Waarvoor wilt u het PGB gebruiken?☐ Persoonlijke verzorging ☐ Individuele begeleiding ☐ Begeleiding in een groep ☐ Kortdurend verblijf ☐ Behandeling basis-GGZ ☐ Specialistische behandeling jeugd-GGZ ☐ Specialistische ambulant behandeling
Beschrijf waarom u deze zorg nodig vindt.Toelichting:
Hoe wilt u het PGB inzetten?☐ per uur, aantal uur………. Per …………… ☐ per dagdeel, aantal dagdelen………. Per…………. ☐ per etmaal, aantal etmalen…………. Per ………...
Hoe lang denkt u hulp nodig te hebben?Toelichting:
Waar wilt u de zorg inkopen? Bij welke (zorg)aanbieder?☐ eigen sociaal netwerk, naam:………………………… ☐ ZZP-er, naam:………………………………………….. ☐ professionele organisatie, naam:……………………. Verklaring Omtrent Gedrag (VOG): bij ondersteuning aan kinderen tot 18 jaar is een VOG verplicht voor de persoon die de ondersteuning levert.
Waarom kan deze hulp niet door middel van zorg in natura worden geboden?
Begroting invullen. Wat gaat u betalen per uur?Toelichting:
Hoe zorgt u ervoor dat er kwaliteit wordt geleverd?Toelichting:
Inzet ZZP en professionele organisatie: Kamer van Koophandelnummer Uw zorgverlener wordt aangemeld bij de inspectie jeugdzorg.
Registratienummer inzet ZZP en professionele organisatie:☐ BIG………………….. ☐ SKJ…………………… ☐ Anders namelijk: …………………..
Bent u op de hoogte van de verantwoordelijkheden en verplichtingen die een PGB met zich meebrengt? Zie www.svb.nl☐ Ja ☐ Nee