In artikel 2.3.5 lid 5 Wmo 2015 is bepaald dat de maatwerkvoorziening, voor zover daartoe aanleiding bestaat, wordt afgestemd op zorg, hulp en andere diensten uit het sociaal domein.
Door de afstemming met de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en partijen op diverse terreinen (o.a. gezondheid, jeugdhulp, welzijn, wonen onderwijs en werk) kan de dienstverlening aan cliënt zo goed mogelijk worden georganiseerd. De formulering ‘voor zover daartoe aanleiding bestaat’ maakt duidelijk dat het college alleen tot deze afstemming verplicht is als het Wmo onderzoek daar aanleiding toe geeft. Uit de memorie van toelichting volgt dat de afstemming ook kan inhouden dat het college de cliënt verwijst naar de Zorgverzekeringswet, Jeugdwet, Participatiewet etc.2Zie de memorie van toelichting bij de Wmo 2015: TK 2013-2014, 33 841, nr. 3, pagina 150 Sinds de invoering van de Wmo 2015 is de aanwezigheid van een voorliggende voorziening echter geen in de wet geformuleerde afwijzingsgrond meer. Van cliënten mag desondanks worden verwacht dat ze gebruik maken van een bestaande voorziening waarop aanspraak bestaat.3Zie de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 13 april 2018 (ECLI:NL:RBNNE:2018:1358) Het onderzoek zal dus steeds moeten uitwijzen of cliënt een concreet beroep kan doen op andere wetten.
Uit artikel 2.3.5 lid 3 van de Wmo 2015 volgt dat het college onderzoek verricht naar de mogelijkheden van de cliënt om op eigen kracht te komen tot verbetering van zijn zelfredzaamheid of participatie. De cliënt zal zich daarom in hoge mate moeten inspannen om dat aan te wenden wat binnen zijn eigen bereik ligt om zelf in zijn behoefte op het gebied van maatschappelijke ondersteuning te voorzien. Een beroep doen op andere regelgeving valt hier ook onder. Immers als een cliënt in staat is een melding op grond van de Wmo 2015 te doen dan kan ook een beroep worden gedaan op andere wetgeving.
Indien uit het onderzoek van het college blijkt dat de cliënt naar verwachting aanspraak kan maken op zorg of ondersteuning op grond van een andere wet, dan wordt van de cliënt verwacht dat hij op eigen kracht aanspraak probeert te maken op deze zorg of ondersteuning. De cliënt dient daarom op verzoek van het college binnen twee weken een aanvraag onder een andere wet of een declaratie op basis van de (aanvullende) verzekering in. De cliëntondersteuning kan daarbij ook een rol spelen.
Als aan het verzoek van het college niet binnen twee weken gevolg wordt gegeven, is de weigering om het verzoek in te willigen tezamen met de mening van het college dat cliënt op eigen kracht aanspraak kan maken op zorg of ondersteuning op grond van een andere wetgeving een afwijzingsgrond voor de aanvraag voor een maatwerkvoorziening.
Omdat de afbakening tussen de Wmo 2015 met de Zorgverzekeringswet (Zwv) en de Wet langdurige zorg (Wlz) veelvuldig voorkomt, worden deze hieronder nader toegelicht.
Afbakening Zvw
De Zvw regelt het recht op geneeskundig zorg of een hoog risico daarop. Met ‘hoog risico daarop’ wordt bedoeld dat geneeskundige zorg op grond van de Zvw ook verleend kan worden aan verzekerden bij wie nog geen sprake is van een ziekte, aandoening of beperking maar wel een ‘hoog risico’ hierop hebben. De Zvw-aanspraken zijn door de overheid vastgelegd in een basispakket. Het basispakket geeft verzekerden recht op:4 Zie artikel 10 van de Zvw en artikel 2.4 t/m 2.15 van het Besluit zorgverzekering
geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen worden geboden;
mondzorg;
farmaceutische zorg (inclusief verstrekking van medicijnen);
hulpmiddelenzorg, waaronder:
Loophulpmiddelen (voor een beperkte duur met een uitleentermijn van max. 26 weken)
Transferhulpmiddelen
Hulpmiddelen voor het zich wassen en zorgdragen voor toiletgang (voor een beperkte duur met een uitleentermijn van max. 26 weken)
Omgevingsbediening
Verzorging en verpleging op bed
Hulpmiddelen bij communicatie
medisch-specialistische zorg (verpleging en verzorging, inclusief wijkverpleging);
verblijf in verband met geneeskundige zorg;
zintuiglijk gehandicaptenzorg;
paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek);
ziekenvervoer.
Voor de afbakening tussen de Wmo 2015 en de Zvw gelden de volgende uitgangspunten:
indien de ondersteuning en persoonlijke verzorging verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop, valt die zorg onder de Zvw;
indien de verzorgende handelingen gericht zijn op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid bij ADL, valt die zorg onder de Wmo 2015.
Afhankelijk van de situatie van cliënt is dus of de zorgverzekeraar of de gemeente verantwoordelijk voor het organiseren en bekostigen van de verzorging. Ook een combinatie is mogelijk. De indicerende wijkverpleegkundige bepaalt of in een specifieke situatie een behoefte bestaat aan verzorging die ‘verband houdt met een behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’ of niet. Hiermee wordt bedoeld de verpleging en verzorging die verpleegkundigen bieden. Als dat zo is, geeft de wijkverpleegkundige een indicatie af voor hulp bij maaltijden of persoonlijke verzorging op grond van de Zvw.
Indien de cliënt aanspraak kan maken op zorg vanuit de Zvw waarmee de cliënt in zijn behoefte op het gebied van maatschappelijke ondersteuning wordt voorzien, dan hoeft het college in het kader van de eigen kracht geen maatwerkvoorziening op grond van artikel 2.3.5 lid 3 de Wmo 2015 te verstrekken. Het uitgangspunt is dan namelijk dat de cliënt op eigen kracht het probleem kan oplossen, namelijk door zijn aanspraak op grond van de andere wet tot gelding te brengen
Wet langdurige zorg (Wlz)
Als een cliënt recht heeft op verblijf met zorg op grond van de Wlz, dan kan het college op grond van artikel 2.3.5 lid 6 van de Wmo 2015 een maatwerkvoorziening weigeren. Uitzondering hierop vormen de voorzieningen genoemd in artikel 8:6a Wmo 2015. Het gaat hierbij om hulpmiddelen en woningaanpassingen voor cliënten die thuis wonen. Met thuis wonen wordt bedoeld dat zij hun Wlz-indicatie verzilveren via een pgb, volledig pakket thuis (VPT) of modulair pakket thuis (MPT).
Ondanks dat de gemeente niet verplicht is om een maatwerkvoorziening te verstrekken aan een Wlz-gerechtigde, is ze hier wél toe bevoegd. De gemeente kan er in bepaalde situaties dus wel voor kiezen om aan een cliënt die Wlz-zorg ontvangt, aanvullend ondersteuning vanuit de Wmo te verstrekken. Dat de gemeente deze bevoegdheid heeft, betekent volgens de CRvB dat ze altijd zal moeten bekijken of ze hiervan gebruik maakt. Daarvoor is het noodzakelijk dat het college onderzoek heeft gedaan naar de ondersteuningsbehoefte van de cliënt (CRvB 19-12-2018, ECLI:NL:CRVB:2018:3933, CRvB 19-12-2018, ECLI:NL:CRVB:2018:4226 en CRvB 19-12-2018, ECLI:NL:CRVB:2018:4305). Naar verwachting is in veel gevallen de uitkomst van het onderzoek, dat de ondersteuningsvraag van de cliënt voldoende is opgelost met de zorg die vanuit de Wlz wordt geboden. Als er recht op zorg op basis van de Wlz bestaat, is de gemeente, voor de onderdelen die het betreft, niet verplicht maatschappelijke ondersteuning te bieden. Het kan echter voorkomen dat er een ondersteuningsbehoefte resteert, die niet door de Wlz wordt gedekt. Dit kan met name bij begeleiding (gericht op participatie), sportvoorzieningen en het bezoekbaar of logeerbaar maken van woningen het geval zijn.
Aanspraak op Wlz-indicatie
Als er redenen zijn om aan te nemen dat een cliënt aanspraak kan maken op een Wlz-indicatie, dan kan dit eveneens een reden zijn om een maatwerkvoorziening te weigeren (artikel 2.3.5 lid 6 Wmo 2015). De gemeente zal daartoe moeten aantonen dat cliënt voldoet aan de Wlz-criteria en hiervoor is het inwinnen van medisch advies onvermijdelijk.
Voorbeeld: Een cliënt op leeftijd maakt gebruik van dagbesteding en huishoudelijke hulp (schoonmaak, hulp bij maaltijden). Verder is er hulp bij de persoonlijke verzorging vanuit de wijkverpleging. Cliënt is al vaker verward op straat aangetroffen. De familie wil geen Wlz-indicatie aanvragen, vanwege de hoge bijdrage in de kosten. De gemeente kan medisch advies opvragen om te beoordelen of een cliënt voldoet aan de Wlz-criteria, en afstemming zoeken met CIZ.
Participatiewet
Het hebben van werk betekent dat een cliënt een daginvulling en een inkomen heeft. Als een cliënt dus beschikt over arbeidsmogelijkheden, dan heeft de gemeente vanuit de Participatiewet mogelijkheden om een cliënt te re-integreren in het arbeidsproces. Maar de Participatiewet biedt ook mogelijkheden voor beschut werk. Het uitgangspunt is dat als vastgesteld is dat iemand beschikt over arbeidsvermogen, hij van die mogelijkheden gebruik maakt en er geen dagbesteding wordt toegekend. Bedacht moet wel worden dat niet alle re-integratietrajecten een daginvulling vormen voor een cliënt. In die situatie zal cliënt mogelijk toch (tijdelijk) aangewezen zijn op dagbesteding vanuit de Wmo. Dagbesteding kan soms ook tijdelijk worden ingezet, als opstap naar regulier of beschut werk.
HOOFDSTUK 3
Artikel 3.7