AANVRAAGFORMULIER GERESERVEERDE GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS
Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verstrekt.
1.Om in aanmerking te komen voor een gehandicaptenparkeerplaats, moet u in het bezit zijn van een geldige gehandicaptenparkeerkaart. Heeft u een gehandicaptenparkeerkaart?
0 Ja
0 Nee, vraag eerst een gehandicaptenparkeerkaart aan bij het zorgloket.
2.Wat voor kaarttype heeft u?
0 Een bestuurderskaart, op de kaart staat een B
0 Een passagierskaart, op de kaart staat een P
0 Een combinatiekaart, op de kaart staan een B en P
NB. Kopie kentekenbewijs deel IA toevoegen
3.Wat is het kenteken van uw voertuig?
………….-………….-………….
4.Heeft u een geldig rijbewijs? Ja / nee
5.Hieronder vult u degegevens in van de persoon waarvoor de parkeerplaats is bedoeld.
Naam : de heer/mevrouw
Adres :
Postcode/woonplaats :
Telefoonnummer :
6.Parkeergelegenheid op eigen terrein aanwezig? Ja / nee
Reden aanvraag:
Verklaring
Het is mij bekend dat de gehandicaptenparkeerplaats wordt opgeheven als achteraf blijkt dat ik onjuiste gegevens heb verstrekt of bij de arts een onjuiste voorstelling van zaken heb gegeven.
Datum: Handtekening:
……………………………….. …………………………………