Het formulier toets herkomst dient te worden ingevuld door de toepasser van de grond en te worden toegevoegd aan de melding toepassen grond of baggerspecie, waarbij de door de gemeente vastgestelde bodemkwaliteitskaart wordt gebruikt als milieuhygiënische verklaring voor de kwaliteit van de grond.
De vragen hebben betrekking op de locatie waar de grond is/wordt ontgraven.
Formulier toets herkomst
Ten behoeve van grondverzet op basis van de bodemkwaliteitskaart
Formulier toevoegen bij melding toepassen grond of baggerspecie, waarbij de door de gemeente Asten vastgestelde bodemkwaliteitskaart wordt gebruikt als milieuhygiënische verklaring voor de kwaliteit van de grond of baggerspecie. De vragen hebben betrekking op de locatie waar de grond is/wordt ontgraven.
| GEGEVENS HERKOMSTLOCATIE | |
| Adres Postcode en plaats | |
| Kadastrale gegevens | Gemeente: Sectie: Nummer(s) : |
| Hoeveelheid te ontgraven en elders toe te passen grond | m3 |
| Diepte ontgraving | m-mv |
| Kwaliteitsklasse volgens bodemkwaliteitskaart | ☐ AW2000 ☐ Wonen ☐ Industrie |
| Type vrijkomende grond | ☐ zand ☐ zwarte grond ☐ klei ☐ veen ☐ anders, namelijk: |
| Bijmengingen met bodemvreemde materialen aanwezig? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: ☐ puin ☐ bakstenen ☐ slakken/sintels ☐ plastic ☐ glas ☐ anders, namelijk: Percentage % |
| Visueel asbest waargenomen? | ☐ Nee ☐ Ja |
| Zijn er invasieve exoten, zoals de Japanse duizendknoop aanwezig? | ☐ Nee ☐ Ja |
| Heeft de grond een afwijkende kleur, geur of samenstelling? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
| Is de grond afkomstig uit een wegberm/wegcunet van een verharde weg? | ☐ Nee ☐ Ja, er kan sprake zijn van een uitgesloten locatie waardoor een partijkeuring noodzakelijk kan zijn (zie § 3.3.2). |
| Is de grond afkomstig uit een uitgesloten gebied? (zie § 3.1.1) | ☐ Nee ☐ Ja, grondverzet o.b.v. de bodemkwaliteitskaart is niet toegestaan. |
| HISTORISCHE GEGEVENS HERKOMSTLOCATIE | |
| Wat is het huidige gebruik van de locatie? | |
| Wat is het voormalige gebruik van de locatie? | |
| Is het bodeminformatiesysteem van de gemeente geraadpleegd? https://noord-brabant.omgevingsrapportage.nl/ | ☐ Nee, uw melding wordt niet in behandeling genomen. ☐ Ja, beantwoord de 3 onderstaande vragen aan de hand van de gegevens uit het bodeminformatiesysteem |
| Zijn er op de locatie in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd? | ☐ Nee ☐ Ja |
| Zijn er op historische (verdachte) activiteiten bekend vanuit het Historisch bodembestand (HBB)? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
| Is op of nabij de herkomstlocatie sprake van een (vermoedelijk geval van) bodemverontreiniging? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
| Is er op de locatie een bedrijf gevestigd (geweest)? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
| Zijn er op de locatie gedempte sloten aanwezig? | ☐ Nee ☐ Ja (aangeven op locatietekening) |
| Zijn er opslagtanks en/of leidingen voor vloeibare brandstoffen aanwezig (geweest)? De locatie(s) aangeven op locatietekening. | ☐ Nee ☐ Ja, nog aanwezig namelijk: ☐ Ja, gesaneerd (KIWA-certificaat toevoegen) ☐ Ja, gesaneerd (geen KIWA-certificaat aanwezig) |
| Hebben er calamiteiten, morsingen of lekkages van vloeistoffen plaatsgevonden? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
| Is de locatie in het verleden opgehoogd? | ☐ Nee ☐ Ja, met: |
| Is er op de locatie asbest gebruikt?* | ☐ Nee ☐ Ja, waar/wat: |
| Is op de locatie een verharding aanwezig? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk (aangeven op locatietekening): ☐ tegels/klinkers ☐ beton ☐ asfalt ☐ puin ☐ slakken/sintels ☐ anders, namelijk: |
| Is er op de locatie sprake (geweest) van verharding met zinkassen? | ☐ Nee ☐ Ja (aangegeven op locatietekening) |
| Vinden/vonden er op naastgelegen percelen activiteiten plaats die tot bodemverontreiniging op de herkomstlocatie kunnen leiden? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
| Is er andere informatie beschikbaar met betrekking tot mogelijke bodemverontreiniging? | ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: |
- - Bedrijven die asbesthoudende producten, apparaten of voorwerpen vervaardigen, asbestbewerkingen (zagen, slijpen, opslag), asbestwegen en erven, aebouwen, boerderijen, schuren, loodsen met asbesthoudende bouwmaterialen (golfplaten ect.), alastuinbouw (kassen), asbestbrand (calamiteiten) en beschoeiingen naast watergangen/volkstuinen.
Bijlagen: ☐ Bodemonderzoeken ☐ Locatietekening ☐ Foto’s herkomstlocatie
Eventuele opmerking(en)
________________________________________________________________________________________________________
Ondertekening melder
Voorletter(s):
Achternaam:
Bedrijf:
Telefoonnummer:
Naar waarheid ingevuld
Datum:
Handtekening:
Door ondertekening van dit formulier stemt u in met het gebruik van uw persoonsgegevens door de gemeente Asten en de Omgevingsdienst Zuidoost-Brabant.