Art. 20 Beleidsregels Bijzondere Bijstand 2023 Land van Cuijk — Buitenwettelijk beleid medische kosten

De Participatiewet biedt geen grondslag om bijzondere bijstand te verstrekken voor medische kosten, behoudens bij acute noodsituaties. Verstrekt de gemeente in afwijking van de Pw in bijzondere individuele gevallen wel bijstand voor medische kosten, dan is er sprake van buitenwettelijk beleid. In dit artikel legt het college het buitenwettelijk beleid voor medische kosten vast en bepaalt welke uitgangspunten daarbij gelden. Voldoende verzekerd Het college gaat ervan uit dat eenieder zich vanuit de eigen verantwoordelijkheid voldoende verzekert tegen ziektekosten. Een belanghebbende die voor medische kosten een beroep doet op bijzondere bijstand wordt geacht aanvullend verzekerd te zijn. Dit houdt tevens in dat men zich verzekerd heeft tegen voorzienbare kosten als brillen, contactlenzen en tandartskosten. Onvoldoende verzekerd In onderstaande gevallen is sprake van ‘onvoldoende verzekerd’ zijn en komt men niet in aanmerking voor bijzondere bijstand op grond van tekortschietend besef van verantwoordelijkheid voor de voorziening in het bestaan: Men beschikt niet over een basisverzekering. Het college heeft de mogelijkheid om bijstand in de vorm van een geldlening te verstrekken, onder voorwaarde dat men zich alsnog (aanvullend) verzekert. De Gemeentepolis wordt sterk aanbevolen. Men heeft geen aanvullende verzekering afgesloten. Ook hierbij geldt dat het college de mogelijkheid heeft om bijstand in de vorm van een geldlening te verstrekken, onder voorwaarde dat men zich alsnog (aanvullend) verzekert. De Gemeentepolis wordt sterk aanbevolen. Men de keuze heeft gemaakt voor een aanvullende verzekering waarin bepaalde, om ethische of levensbeschouwelijke redenen, controversiële prestaties buiten de dekking blijven (een zgn. 'vermagerde' polis). Belanghebbende komt dan geen bijzondere bijstand toe voor de kosten die buiten deze aanvullende dekking zijn gelaten. Men wordt door de zorgverzekeraar geweigerd voor een aanvullende verzekering. Meestal is er sprake van achterstand in premiebetalingen. De gemeente doet hier eerst onderzoek naar en bekijkt vervolgens of betrokkene mogelijkheden heeft om zich aanvullend te laten verzekeren. Indien er sprake is van ‘zeer dringende redenen in het individuele geval’ m.b.t. de kosten, dan is bijstand in principe mogelijk en wordt de hoogte van de bijstand afgestemd op de Gemeentepolis. Vermijdbare (meer)kosten Voor vermijdbare (meer)kosten wordt geen bijzondere bijstand verstrekt. Hiervan is sprake als via de aanvullende verzekering de kosten volledig worden gedekt en men nalaat daarvan gebruik te maken. Daardoor ontstaan kosten voor eigen rekening. Indien men vervolgens hiervoor een beroep op bijzondere bijstand doet dan wordt dit aangemerkt als ‘vermijdbare kosten’. Deze kosten zijn niet noodzakelijk en kunnen niet op bijstand worden afgewenteld. Zorgverzekeraars baseren vergoedingen steeds vaker op basis van contractafspraken met zorgverleners en instellingen. Hierdoor blijft de zorg betaalbaar en komt de klant veelal een hogere vergoeding toe en soms wordt ook een deel van het eigen risico kwijtgescholden. De zorgverlener declareert de kosten dan rechtstreeks bij de zorgverzekeraar. De klant heeft nergens omkijken naar en heeft geen eigen kosten. Voorbeelden waar vermijdbare kosten ontstaan: Zorg via een ‘niet gecontracteerde zorgaanbieder’ Men heeft zorg afgenomen van een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar geen contractafspraken heeft gemaakt, bijv. Ziekenhuis, tandarts. Hierdoor worden kosten deels vergoed en heeft men kosten voor eigen rekening. Zorg via het ‘niet gecontracteerd aanbod’ Men heeft geen gebruik gemaakt van het ‘gecontracteerde aanbod’ bij een opticien of audicien. Hierdoor worden kosten niet of deels vergoedt en heeft men kosten voor eigen rekening. Medisch advies opvragen Een medische indicatie is van toepassing voor specifieke kosten ten gevolge van gebreken of ziekte van belanghebbende. Belanghebbende is in de eerste plaats zelf verantwoordelijk om de medische noodzaak aan te tonen. Deze kan blijken uit een gedeeltelijke vergoeding via de zorgverzekering, vanuit de Wet langdurige zorg of een medische indicatie van een specialist. Het is niet mogelijk om een medisch advies in te dienen van bijv. de eigen huisarts. Dit moet altijd door een onafhankelijke arts worden beoordeeld. Als belanghebbende de noodzaak niet kan aantonen dan zal het college in voorkomende noodzakelijke gevallen eerst een medisch advies opvragen om de noodzaak en eventueel de goedkoopst adequate voorziening vast te stellen.

Rechtspraak bij dit artikel