Bijlage aanvraag urgentie op grond van mantelzorg
Deze rapportage wordt gezamenlijk opgesteld door een hulpverleningsinstelling en de aanvrager die afhankelijk is van mantelzorg of mantelzorg moet verlenen aan een zorgbehoevende.
Rubriek A Algemeen (in te vullen door de aanvrager)
naam en voorletters : ……………………………………………………………………
geboortedatum : ………………………………………………………………………m/v
woonadres : …………………………………………………………………………………
postcode / plaats : …………………………………………………………………………
telefoonnummer : …………………………………………………………………………
emailadres : …………………………………………………………………………………
Hoe woont u op dit moment?
□ koopwoning
□ huurwoning
aantal kamers : …………… (woon- en slaapkamers optellen)
woningtype:
□ flatwoning zonder lift
□ bovenwoning
□ benedenwoning
□ flatwoning met lift
□ portiekwoning
□ eengezinswoning
□ maisonettewoning
□ woonachting bij famillie / kennissen
□ kamerverhuur
□ anders, namelijk : ……………………………………………………………………
Bent u afhankelijk van zorg of bent u degene die zorg moet verlenen?
□ Afhankelijk van zorg
Geef een toelichting van welke zorg u afhankelijk bent. Nadat u een toelichting hebt gegeven, dient u Rubriek B in te laten vullen door een hulpverleningsinstelling.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
□ Zorgverlener
Geef een toelichting welke zorg u moet verlenen. Nadat u een toelichting hebt gegeven, dient u Rubriek C in te laten vullen door een hulpverleningsinstelling.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
RubriekB Afhankelijk van zorg (in te vullen door een hulpverleningsinstelling)
Welke instelling of persoon is verantwoordelijk voor het verlenen van zorg aan cliënt?
□ instelling
naam instelling : ……………………………………………………………………
contactpersoon : ………………………………………………………………m/v
adres : ……………………………………………………………………………………
postcode / plaats : ……………………………………………………………………
telefoonnummer : ……………………………………………………………………
emailadres : ……………………………………………………………………………
□ persoon
contactpersoon : ………………………………………………………………m/v
adres : ………………………………………………………………………………………
postcode / plaats : ……………………………………………………………………
telefoonnummer : ……………………………………………………………………
emailadres : ……………………………………………………………………………
Waar bestaat de zorg uit waarvan uw cliënt afhankelijk is?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Geef een toelichting waarom de zorg niet verleend kan worden in de huidige gemeente waar cliënt momenteel woonachtig is:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Is er sprake van een zodanige urgente situatie waardoor verhuizen naar zelfstandige woonruimte op zeer korte termijn binnen of naar de regio Alkmaar noodzakelijk is?
Motiveer:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Is een specifiek woningtype noodzakelijk vanwege (ernstige) medische problemen?
□ nee
□ ja, namelijk : ……………………………………………………………………………
(voeg indien mogelijk verklaring arts/specialist toe)
De gemeente kan zich voor het vaststellen van de noodzaak laten adviseren door een ter zake deskundig persoon.
➔ Ga door naar Rubriek D Ondertekening.
Rubriek C Zorgverlener (in te vullen door een hulpverleningsinstelling)
Cliënt moet noodzakelijke zorg verlenen aan een persoon binnen de regio Alkmaar.
De aanvrager moet zich binnen de regio Alkmaar vestigen, aangezien de aanvrager de persoon is waarvan de zorgbehoevende afhankelijk is.
naam instelling : ……………………………………………………………………
contactpersoon : ………………………………………………………………m/v
adres : ……………………………………………………………………………………
postcode / plaats : ……………………………………………………………………
telefoonnummer : ……………………………………………………………………
emailadres : ………………………………………………………………………………
Aan welke persoon in de regio Alkmaar moet noodzakelijke zorg worden verleend?
contactpersoon : ………………………………………………………………m/v
adres : ………………………………………………………………………………………
postcode / plaats : ……………………………………………………………………
telefoonnummer : ………………………………………………………………………
emailadres : ………………………………………………………………………………
Wat is de relatie tot deze persoon?
□ ouder(s)
□ zoon / dochter
□ anders, namelijk : ……………………………………………………………………
Welke zorg moet worden verleend?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Geef een toelichting waarom het niet tot de mogelijkheden behoort dat uw cliënt intrekt bij de zorgbehoevende.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Is de zelfstandige woonruimte van de zorgbehoevende aangepast?
□ nee
□ ja, de woonruimte heeft de volgende aanpassingen:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wat is het woningtype van de zorgbehoevende?
□ flatwoning zonder lift
□ gelijkvloerse woning met lift
□ portiekwoning
□ rolstoeltoegankelijke woning
□ bovenwoning
□ rolstoeldoorgankelijke woning
□ maisonettewoning
□ rolstoelgeschikte woning
□ benedenwoning
□ rollatordoorgankelijke woning
□ eengezinswoning
□ rollatorgeschikte woning
□ anders, namelijk: ………………………………………………………………………
□ aantal kamers: …………… (woon- en slaapkamers optellen)
Is er sprake van een zodanige urgente situatie waardoor verhuizen naar zelfstandige woonruimte nabij de zorgbehoevende op zeer korte termijn in de regio Alkmaar noodzakelijk is? (voeg indien mogelijk verklaring arts/specialist toe)
Motiveer:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
➔ Ga door naar Rubriek D Ondertekening.
Rubriek D Ondertekening
Het rapportageformulier dient te voorzien zijn van een handtekening en een stempel van de hulpverleningsinstelling die verhuizing noodzakelijk acht.
naam begeleid(st)er, dhr / mevr : ……………………………………………………………
handtekening begeleid(st)er : ……………………………………datum: ………………
stempel hulpverleningsinstelling (verplicht):
naam cliënt, dhr / mevr : …………………………………………………………………………
handtekening aanvrager : ……………………………………datum: ……………………
Welke informatie moeten er bij de aanvraag worden toegevoegd?
□ Kopie identiteitsbewijs (alle leden van het huishouden);
□ Inkomensverklaring van de belastingdienst van het afgelopen jaar van het gehele huishouden. De verklaring kunt u opvragen bij de belastingdienst; mocht dat (nog) niet beschikbaar zijn dan volstaat ook een jaaropgave(n);
□ Drie loonstroken van ieder gezinslid: Let op alleen toevoegen wanneer het inkomen boven de inkomensgrens ligt en er sprake is van een inkomstendaling;
□ Bijlage Verhuurdersverklaring (indien u direct voorafgaand aan de aanvraag in een zelfstandige huurwoning heeft gewoond);
□ Zwangerschapsverklaring waaruit drie maanden zwangerschap blijkt (indien van toepassing);
□ Relevante onderbouwing (mantel)zorg (indien van toepassing);
□ Uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) van alle leden van het huishouden (die meeverhuizen), waar zowel het huidige (verblijf)adres als de historische (verblijf)adressen zijn opgenomen. Dit geldt alleen voor aanvrager(s) die niet woonachtig zijn in de gemeente Alkmaar.
Bijlage Verhuurdersverklaring
(In te vullen door verhuurder van de huidige woning)
Gegevens verhuurder
naam : ……………………………………………………………………………………………………
adres : ……………………………………………………………………………………………………
postcode / plaats : ……………………………………………………………………………………
adres huurovereenkomst: ……………………………………………………te:………………
emailadres : ………………………………………………………………………………………………
bruto huurprijs : ………………………………... netto huurprijs: …………………………
naam huurder : ……………………………………………………………………………………………
geboortedatum : …………………………… huurder sinds: …………………………………
naam medehuurder : ……………………………………………………………………………………
geboortedatum : ……………………………… huurder sinds: …………………………………
(Mede)huurder
Heeft de (mede)huurder een betalingsachterstand?
□ nee
□ ja, namelijk : ……………………………………(bedrag invullen)
Is hiervoor een betalingsregeling getroffen?
□ ja
□ nee
Is er de afgelopen 3 jaar een gerechtelijke procedure/vonnis geweest i.v.m. overlast/misdraging?
□ ja
□ nee
Toelichting:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Ondertekening verhuurder
naam medewerker : ……………………………………………… datum: ……………………………
handtekening : ………………………………………………
stempel verhuurder :