Of de cliënt is aangewezen op Begeleiding wordt onder andere bepaald door de mate waarin de cliënt beperkingen ervaart. Om dat in beeld te krijgen wordt de Zelfredzaamheidsmatrix (ZRM ) gebruikt. Ook wordt gekeken in hoeverre gebruikelijke zorg een bijdrage kan leveren aan de ondersteuningsvraag van de cliënt.
Om te bepalen of de cliënt is aangewezen op Individuele Begeleiding of Groepsbegeleiding of beide, zijn een aantal elementen van belang:
- - de doelen die bereikt moeten worden;
- - de persoonskenmerken en wensen van de cliënt;
- - welke vorm het meest doelmatig is;
- - de mogelijkheden voor de cliënt in de toekomst;
- - de mate van beperkingen van de cliënt.
Ook worden bij de beoordeling de navolgende aspecten meegewogen:
- - het ziekte-inzicht van de cliënt zelf;
- - het wel of niet aanwezig zijn van een sociaal netwerk;
- - de aanwezigheid van een mantelzorger die regie kan voeren.
In principe gaat Groepsbegeleiding voor op Individuele Begeleiding. Op basis van het begeleidingsdoel kan ook een combinatie van Individuele Begeleiding en Groepsbegeleiding voor de cliënt noodzakelijk zijn. Beide vormen van Begeleiding zijn in dat geval aanvullend op elkaar. Bij de indicatiestelling wordt er rekening mee gehouden dat deze vormen van Begeleiding niet op hetzelfde moment van de dag kunnen plaatsvinden. In dat geval is nader onderzoek door de klantmanager noodzakelijk.
Cliënten met ernstige zintuiglijke beperkingen
Voor cliënten met ernstige zintuiglijke beperkingen heeft het College de Overeenkomst Landelijke Inkoopafspraken Specialistische Ondersteuning Wmo ZG aangenomen. Deze specialistische vorm van Groepsbegeleiding wordt uitsluitend in natura verstrekt. Landelijk zijn er door de VNG met 7 aanbieders raamovereenkomsten afgesloten, waarin de te leveren prestatie en het tarief is bepaald. Onderdeel van de raamovereenkomst is een Programma van Eisen met een inhoudelijke beschrijving per aanbieder van de voorziening. Omdat deze vorm van begeleiding gespecialiseerde professionele deskundigheid vereist met een landelijk gecontracteerde aanbieder, wordt dit uitsluitend in natura verstrekt. Hiervoor wordt het Wmo-berichtenverkeer gebruikt. De klantmanager en de gecontracteerde aanbieder stemmen per casus af hoe het werkproces in te vullen met betrekking tot het ondersteuningsplan.
Persoonlijke verzorging
Persoonlijke verzorging valt onder de Wmo 2015 wanneer de behoefte aan persoonlijke verzorging samenhangt met de behoefte aan begeleiding. Persoonlijke verzorging op grond van de Wmo 2015 bestaat uit hulp bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL).
Een cliënt kan op grond van de Zvw aanspraak maken op persoonlijke verzorging wanneer er behoefte is aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (artikel 2.10 Besluit zorgverzekering). Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinischpsychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma, geriatrische revalidatie en paramedische zorg (artikel 2.4 Besluit zorgverzekering).
Medische contra-indicatie
Als er een medische contra-indicatie is om deel te nemen aan Groepsbegeleiding zoals een infectiegevaar of een andere ernstige beperking heeft, kan een indicatie voor Individuele Begeleiding worden afgegeven. Er zal dan worden gekeken wat de wensen en mogelijkheden van de cliënt zijn om actief te zijn (subdoelstelling: zinvolle dagbesteding).
We kennen de volgende vormen van begeleiding:
1. Individuele Begeleiding
Cliënten met een beschikking gericht op individuele begeleiding ondersteunen wij bij het bevorderen of behouden van zelfredzaamheid, het groeien naar zelfstandigheid en participatie in de samenleving. Begeleiding is bedoeld voor volwassenen en kan ingezet worden gericht op herstel (activerend, ontwikkelgericht), of gericht op structurele ondersteuning (stabiliserend).
Bij Individuele Begeleiding onderscheiden we de volgende soorten voorzieningen:
1.1 Ambulante individuele begeleiding;
1.2 Intensieve ambulante begeleiding;
1.3 Ontwikkelarrangement begeleiding;
1.4 Begeleiding vinger-aan-de-pols.
1.1 Ambulante Individuele Begeleiding.
Omschrijving
Ambulante Individuele Begeleiding richt zich op cliënten met problematiek op één of meerdere leefgebieden maar is hanteerbaar in de context van de woon- en leefomgeving. Er is geen perspectief op volledige zelfredzaamheid op korte termijn. Ambulante individuele begeleiding kan ingezet worden voor het aanleren of behouden van vaardigheden, ondersteuning gericht op het leren kennen van de identiteit en van daaruit keuzes te maken, regie en structuur in het dagelijks leven en het plannen van dagelijkse activiteiten.
Criteria
- - de cliënt heeft ondersteuning nodig op één of op meerdere levensgebieden;
- - de cliënt heeft redelijk tot matig inzicht in de eigen beperkingen;
- - onverwachte hulpvragen zijn planbaar en uitstelbaar tot volgende contactmomenten of telefonisch contact tijdens kantooruren;
- - de cliënt scoort in principe minimaal 11 keer een score van 3 of hoger op de ZRM;
- - de duur van de indicatie is afgestemd op de opgestelde doelen;
- - de duur van de indicatie voor volwassenen tot en met 74 jaar is maximaal 5 jaar;
- - indicaties voor ouderen van 75 jaar en ouder mogen voor onbepaalde tijd worden afgegeven, indien er geen verbetermogelijkheden zijn.
1.2 Intensieve Ambulante Begeleiding
Omschrijving
Intensieve Ambulante Begeleiding richt zich op cliënten met een (tijdelijk) ernstig tekortschietende zelfregie, integratie en participatie en sociaal-emotionele problematiek. Er is sprake van complexe en/of meervoudige problematiek. Vanwege de aard van deproblematiek/ondersteuning is specialistische inzet vereist welke gericht is op stabilisatie van de situatie en vervolgens toegewerkt naar afschalen van de ondersteuning. Er is in tegenstelling tot het Ontwikkelarrangement Begeleiding geen perspectief op volledige zelfredzaamheid op korte termijn.
Intensieve Ambulante Begeleiding is gericht op het voorkomen dat de cliënt terugvalt en moet worden ondergebracht in een intramurale setting. Als geen andere mogelijkheden resteren wordt een bijdrage geleverd aan het opschalen van de ondersteuning, bijvoorbeeld richting de crisisdienst of door tijdelijke opnamen of gedwongen behandeling thuis.
Doelgroep
Cliënten met ernstige psychiatrische aandoening en beperkingen op het terrein van- of knelpunten met:
- - sociale redzaamheid;
- - psychisch functioneren/psychiatrie;
- - verslaving;
- - probleemgedrag.
Babythuiszorg: In uitzonderlijke gevallen kan de gemeente ook Babythuiszorg inzetten als ondersteuningsvoorziening voor zeer zware casuiïstiek, wanneer alle andere voorzieningen onvoldoende zijn om aan de hulpvraag van het gezin te voldoen. Babythuiszorg biedt gezinsondersteuning in het eerste jaar van een kind en is inzetbaar in elk gezin met een baby tot ongeveer één jaar. Babythuiszorg kan ingezet worden als voortzetting van een kraamperiode, totdat het gezin op eigen benen kan staan, maar kan ook los van de kraamperiode worden ingezet. Als de ondersteuning hoofdzakelijk is gericht op de ouders vindt bekostiging vanuit de Wmo plaats. Het is vooral gericht op de begeleiding van ouders, niet slechts op overname van handelingen.
Criteria
De hulpvraag heeft o.a. de volgende kenmerken:
- - de problematiek komt veelal voort uit een combinatie van aandoeningen;
- - de hulpvraag kan wisselen in intensiteit; het gaat niet om een crisissituatie;
- - de cliënt heeft ondersteuning nodig op meerdere levensgebieden;
- - de cliënt scoort minimaal 3 keer een score van een 2 of lager op de ZRM;
- - de duur van de indicatie is afgestemd op de opgestelde doelen;
- - de duur van de indicatie is maximaal 2 jaar.
- - er is sprake van bijkomende problematiek die veelal zorgt voor een ernstige ontregeling of risico op disfunctioneren zoals: huiselijk geweld, crimineel gedrag, reclassering , verslaving, ernstige verwaarlozing;
- - onverwachte hulpvragen zijn onder omstandigheden deels of niet planbaar en zijn zodoende niet uitstelbaar tot volgende contactmomenten.
1.3 Ontwikkelarrangement Begeleiding
Omschrijving
Het Ontwikkelarrangement Begeleiding richt zich op cliënten die zich kunnen en willen ontplooien en in staat zijn om vaardigheden aan te leren zodanig dat zij zelfstandig kunnen werken en leven (zelfredzaam en meedoen). Hierbij wordt toegewerkt naar herstel en zelfredzaamheid. Cliënten kunnen dit niet op eigen kracht. Het Ontwikkelarrangement Begeleiding ondersteunt cliënten om dit perspectief waar te maken.
In het ondersteuningsplan wordt vastgelegd wat het beoogde doel is, passend bij de ontwikkelingsmogelijkheden die aansluiten bij de talenten, mogelijkheden en interesses van de cliënt. De inschatting is dat na inzet van het Ontwikkelarrangement geen maatwerkvoorziening begeleiding meer nodig is.
In het ondersteuningsplan wordt beschreven wat het beoogde doel is, passend bij de ontwikkelingsmogelijkheden die aansluiten bij de talenten, mogelijkheden en interesses van de cliënt. In het plan wordt ook een inschatting gemaakt van de benodigde duur van deBegeleiding.
Het Ontwikkelarrangement wordt ingezet als er een ‘ontwikkelpotentieel’ is: de ondersteuning kan tijdelijk worden ingezet waarna iemand weer op eigen kracht verder kan en geen maatwerkvoorziening begeleiding meer nodig is. Advies van een onafhankelijke deskundige is in dit soort situaties wenselijk om duidelijk te maken waar de beoordeling van het ‘ontwikkelpotentieel’ op is gestoeld.
Criteria
De hulpvraag heeft de volgende kenmerken:
- - de problematiek komt voort enkelvoudige of meervoudige aandoeningen;
- - de cliënt heeft redelijk tot matig inzicht in de eigen beperkingen;
- - de cliënt heeft ondersteuning nodig op één of op meerdere levensgebieden;
- - uit medische informatie (behandelaar of medisch adviseur) blijkt dat de cliënt voldoende ontwikkelpotentieel heeft om volledig zelfredzaam te zijn binnen een termijn van 1 jaar
- - de duur van de indicatie is afgestemd op de opgestelde doelen;
- - de duur van de indicatie is maximaal 6 maanden, waarna gekeken wordt of de ondersteuning verlengd moet worden. De ondersteuning wordt tijdelijk ingezet. Idealiter is de ondersteuningsperiode maximaal een half jaar, maar de praktijk leert dat een periode van 1 à 2 jaar realistischer is om iemand duurzaam zelfredzaam te laten worden;
- - na 1 jaar kan de indicatie maximaal 2x worden verlengd. Hierbij dient aannemelijk te worden gemaakt dat cliënt nog voldoende ontwikkelpotentieel heeft om te komen tot volledige zelfredzaamheid;
- - na de inzet van het ontwikkelarrangement is een cliënt in staat om zelfstandig en met gebruik van hulp uit zijn omgeving, algemene voorzieningen deel te nemen aan de samenleving en zelfredzaam te zijn.
1.4 Begeleiding vinger-aan-de-pols
Omschrijving
Begeleiding ‘vinger-aan-de-pols’ is laagdrempelige ondersteuning, gericht op het in beeld houden en monitoren van kwetsbare cliënten. Zo wordt de cliënt stabiel gehouden, of wordt achteruitgang voorkomen. De ondersteuning kan snel op- of afgeschaald worden wanneer de situatie van de cliënt verslechterd of verbeterd, andersom kan de cliënt zelf ook aangeven wanneer de situatie veranderd.
De hulpverlener is beperkt aanwezig, onderhoudt contact op afstand of op afroepbasis, zo wordt ‘de vinger-aan-de-pols’ gehouden. Hiermee wordt zicht op de hulpbehoefte van de cliënt gehouden en het sociaal netwerk. Bovendien is het duidelijk waar de cliënt terecht kan bij risico op terugval.
Begeleiding ‘vinger-aan-de-pols’ wordt ingezet als nazorg volgend op een intensiever traject, waarmee zwaardere begeleiding (eerder) kan worden afgebouwd.
Criteria
De hulpvraag heeft de volgende kenmerken:
- - de problematiek komt voort uit enkelvoudige of meervoudige aandoeningen;
- - de cliënt heeft redelijk inzicht in de eigen beperkingen;
- - de acute hulpvraag van de cliënt is stabiel en onder controle;
- - de cliënt kan in de regel zelfstandig omgaan met de aard van de beperking (als gevolg van eerdere begeleiding/ ondersteuning of behandeling);
- - onverwachte hulpvragen zijn planbaar en uitstelbaar tot volgende contactmomenten of telefonisch contact;
- - de hoogte van de indicatie is maximaal 30 minuten per week;
- - de duur van de indicatie is afgestemd op de opgestelde doelen;
- - de duur van de indicatie voor volwassenen tot en met 74 jaar is maximaal 5 jaar;
- - indicaties voor ouderen van 75 jaar en ouder mogen voor onbepaalde tijd worden afgegeven.
Doelstellingen
- - signaleren van (risico op) escalatie/toenemende hulpbehoefte;
- - signaleren van (potentie tot) toenemende zelfredzaamheid;
- - inschakeling van mantelzorgers/sociaal netwerk bij toenemende hulpbehoefte;
- - het stimuleren van het gebruik van algemene voorzieningen;
- - activeren van inzet van aanvullende voorzieningen bij een veranderende hulpvraag.
2. Groepsbegeleiding
Belangrijk onderdeel van zelfstandig meedoen aan de maatschappij is het hebben van een zinvolle daginvulling. Cliënten die niet zelfstandig, of met steun uit het sociale netwerk een daginvulling hebben, kunnen worden ondersteund middels Groepsbegeleiding.
Groepsbegeleiding is gericht op het ondersteunen bij het inrichten van een zinvolle daginvulling, waarbij op een gestructureerde manier zinvolle activiteiten worden verricht door cliënten die vanwege een aandoening of beperking problemen ervaren op het gebied van sociale participatie. Groepsbegeleiding wordt ook ingezet om de mantelzorger te ontlasten.
Cliënten nemen deel omdat dit hen een zinvolle besteding van de dag oplevert (zingeving), ontplooiingskansen biedt (ontwikkelingsgericht) en bijdraagt aan hun herstel. Een zinvolle daginvulling draagt bij aan maatschappelijke participatie en aan het bewustzijn van identiteit. Ook kan iemand competenties oefenen die bijdragen aan het functioneren in de samenleving.
Bij Groepsbegeleiding onderscheiden we de volgende soorten voorzieningen:
2.1 Dagbesteding;
2.2 Kortdurend verblijf.
2.1 Dagbesteding
Omschrijving
Dagbesteding is een structurele tijdsbesteding met een goed omschreven doel waarbij de cliënt actief wordt betrokken. De dagbesteding geeft de cliënt dagstructuur en zingeving en ontlast waar nodig de thuissituatie.
Het ondersteuningsplan en de inzet sluit aan bij de behoefte van de cliënt. Het doel van dagbesteding is dat de cliënt (zo lang mogelijk) een zelfstandig leven leidt en de persoonlijke ontplooiingskansen benut. Ook wordt Groepsbegeleiding ingezet omdat dit de mantelzorger ontlast of omdat dit een zinvolle dagbesteding kan zijn. Het ontlasten van de mantelzorger is de meest toegepaste doel van deze ondersteuning.
Dagbesteding kan eveneens ingezet worden wanneer een cliënt ondersteuning nodig heeft bij beperkingen op het vlak van zelfregie over het dagelijks leven en tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen. Cliënten hebben behoefte aan ondersteuning bij het toepassen van vaardigheden en gedrag in het dagelijks leven door herhaling en methodische interventie.
Ook kan dagbesteding worden benut ter vervanging van school of werk. Het gaat dan om de cliënten voor wie school of werk in de brede zin van het woord niet mogelijk is. Is deelnemen aan de maatschappij op grond van de Participatiewet niet mogelijk dan kan vanuit de Wmo een aantal dagdelen dagbesteding geïndiceerd worden. De behoeften en kenmerken van de cliënt en de mogelijkheden van het sociale netwerk om dagdelen op te vangen zijn leidend voor de omvang van de dagbesteding. Als er geen andere mogelijkheden zijn is het maximum 9 dagdelen (1 dagdeel kan dan gebruikt worden voor mogelijke Hulp bij Huishouden.) Als de cliënt op grond van de Participatiewet wel kan deelnemen aan werk, vrijwilligerswerk en/ of participatietrajecten gaat dit voor op een Wmo-maatwerkvoorziening (voorliggende voorziening).
Dagbesteding voor ouderen wordt vaak aangevraagd vanuit eenzaamheid, het ontzorgen van een mantelzorger of in een beginfase van dementie en een gebrek aan mobiliteit. Belangrijk is om goed te kijken naar de mogelijkheden om met voorliggende voorzieningen en mogelijkheden in de wijk de genoemde problematiek op te lossen. Denk hierbij aan activiteiten op wijkniveau, buurthuiswerk, inloopcentra etc. Als dit geen oplossing kan bieden is (geïndiceerde) dagbesteding mogelijk.
De opvanglocatie waar cliënt Dagbesteding ontvangt mag nooit de bestemming van een woonhuis hebben.
Criteria
De hulpvraag heeft de volgende kenmerken:
- - de problematiek komt veelal voort uit een combinatie van aandoeningen;
- - de cliënt heeft ondersteuning nodig op één of op meerdere levensgebieden;
- - dagbesteding vindt in principe overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband;
- - de dagbesteding zorgt dat mensen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen en voorkomt opname in een instelling.
Doelstellingen
- - het hebben van een zinvolle en gestructureerde daginvulling (buitenshuis);
- - zoveel als mogelijk handhaven dan wel stimuleren van de zelfredzaamheid en cognitieve capaciteiten en vaardigheden;
- - voorkomen van verwaarlozing/opname;
- - cliënt is onderdeel van en draagt bij aan de samenleving;
- - het onderhouden van sociale contacten en tegengaan van eenzaamheid als gevolg van de beperking;
- - het creëert ontwikkelingskansen die aansluiten bij de talenten, mogelijkheden en interesses van de cliënt;
- - aanleren van werknemersvaardigheden;
- - het ontlasten van de mantelzorger en het systeem rondom de cliënt.
Intensieve Dagbesteding
Hierbij gaat het om het bieden van dagstructuur en/of toezicht aan de cliënt, waarvoor een specifieke deskundigheid is vereist. Ook hierbij is het zorgdoel leidend voor de Begeleiding en de omvang van de gespecialiseerde begeleiding die op de dagbesteding wordt geboden. Deze vorm van begeleiding kan ingezet worden als de cliënt op in ieder geval drie leefgebieden van de ZRM 2017 2 of minder scoort of als sprake is van niet-aangeboren hersenletsel (NAH).
2.2 Kortdurend Verblijf
Omschrijving
Verblijf kortdurend kan worden ingezet ter ontlasting van de mantelzorger. Als het gaat om tijdelijke respijtzorg wordt de maatwerkvoorziening Verblijf kortdurend alleen in natura verstrekt.
Het is aanvullend op noodzakelijke zorg en ondersteuning thuis. In een huiselijke omgeving wordt logeeropvang geboden, waarbij begeleiding (inclusief persoonlijke verzorging indien noodzakelijk) wordt geboden en toezicht en/of zorg (24 uur per dag) noodzakelijk is.5 Als 24 uur per dag toezicht of zorg noodzakelijk is zal wel scherp gekeken moeten worden naar de vraag of de cliënt eigenlijk niet beter onder gebracht kan worden in een WLZ-voorziening.
Criteria
- - cliënten met een somatische, psychogeriatrische, psychische, verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke aandoening of handicap;
- - de cliënt maakt geen of kan geen gebruik maken van een indicatie op grond van de Wlz of de Zvw;
- - ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de cliënt levert is noodzakelijk.
Doelstellingen
- - de mantelzorger wordt tijdelijk ontlast van zijn verantwoordelijkheid waardoor hij in staat is de rest van de tijd dagelijkse zorg en ondersteuning te bieden. Cliënten kunnen daardoor duurzaam in de thuissituatie verblijven;
- - de mantelzorger wordt ontlast waardoor hij/zij rust en tijd krijgt om de dingen te doen waar hij door de zorg voor zijn naaste niet aan toe komt. Dit draagt er toe bij dat hij/zij in staat is mantelzorg te blijven verlenen;
- - behouden van zelfredzaamheid;
- - door het korte verblijf buiten de eigen woning/woonomgeving wordt de cliënt een time-out aangeboden. Hierdoor is het voor de cliënt mogelijk de dagelijkse verantwoordelijkheden thuis, al dan niet in combinatie met bestaande begeleiding, te dragen en te participeren in de samenleving.