Bijlage 5: Nadere regels en beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Gemeente Achtkarspelen 2023

1. In opdracht van de gemeenten Achtkarspelen en Achtkarspelen

2.Voorwoord

In dit document is, in opdracht van de gemeente Achtkarspelen, een beoordelingskader gemaakt voor de maatwerkvoorzieningen ‘Zelfstandig leven’ en ‘Maatschappelijke deelname’.

Op het verzoek van de gemeente is het document ‘Achtergronden bij Resultaatgerichte maatwerkvoorzieningen’ gebruikt als referentiekader voor deze opdracht.

In hoofdstuk 1 wordt een korte beschrijving gegeven over het ondersteuningsplan en de 7 leefgebieden die daarin verwerkt worden.

Hoofdstuk 2 en 3 gaan dieper in op de maatwerkvoorzieningen ‘Zelfstandig Leven’ en ‘Maatschappelijk Deelname’. Deze hoofdstukken beschrijven welke resultaten en sub resultaten vallen onder deze maatwerkvoorzieningen. Daarnaast bevatten de hoofdstukken een beoordelingskader dat gebruikt kan worden bij het bepalen van de complexiteit van de maatwerkvoorziening.

In de bijlage staat een beschrijving van de huidige indicatiestelling van het Centrum Indicatiestelling Zorg(CIZ) en de specifieke toegangscriteria van de AWBZ-functie Begeleiding.

De MO-zaak

1.Ondersteuningsplan

De Wmo heeft als doel het vergroten en/of op peil houden van de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van burgers. Het behalen van deze doelen is primair de verantwoordelijkheid van de burgers zelf. De gemeenten Achtkarspelen en Achtkarspelen hanteren dan ook het uitgangspunt dat de burger zelf de regie heeft en houdt over zijn leven. Daar waar een burger ondersteuning nodig heeft, helpt de gemeente bij het opstellen en uitvoeren van een ondersteuningsplan.

De gemeenten werken in de Wmo met een regisseursmodel. In dit model stelt de burger samen met een ondersteuner een persoonlijk ondersteuningsplan op. Vertrekpunt voor het opstellen van dit plan is de persoonlijke situatie en leefomgeving van de burger. Welke problemen ervaart de burger en welke kansen zijn er om deze op te lossen? Hierbij staat de vraag wat nodig is om de problemen op het gebied van zelfredzaamheid of maatschappelijke participatie te compenseren centraal.

Een ondersteuningsplan beschrijft het resultaat dat een burger wil bereiken en de ondersteuning die ingezet wordt omdat mogelijk te maken. De burger en zijn ondersteuner zijn vrij om die ondersteuning in te richten door de eigen kracht van de burger te benutten, gebruik te maken van informele zorg en door algemene voorzieningen of een maatwerkvoorziening in te zetten. Zo kan het ondersteuningsplan voor iedere burger individueel op maat gemaakt worden.

Maatwerkvoorzieningen kunnen onderdeel zijn van een ondersteuningsplan. De maatwerkvoorzieningen worden echter niet per burger getarifeerd en ingekocht. Het regisseursmodel werkt met een ‘catalogus’ met vooraf gedefinieerde en gecontracteerde maatwerkvoorzieningen.

In het ondersteuningsplan is geregeld welke maatwerkvoorzieningen geleverd moeten worden (het “wat”). De exacte invulling van een maatwerkvoorziening (het “hoe”) bepaalt een aanbieder zelf. Alleen de zorgaanbieder heeft hier immers de benodigde kennis voor. Om de aanbieders voldoende handelingsruimte te bieden zijn de maatwerkvoorzieningen zoveel mogelijk aan de hand van resultaten gedefinieerd. Het is dan ook mogelijk dat verschillende aanbieders een andere invulling geven aan dezelfde maatwerkvoorziening.

Wanneer een ondersteuningsplan is opgesteld en goedgekeurd kiezen burger en ondersteuner voor elke maatwerkvoorziening die in het plan is opgenomen uit de gecontracteerde aanbieders.

4.7 leefgebieden

In het ondersteuningsplan wordt dieper ingegaan op de 7 leefgebieden van MO visie. Door de leefgebieden van de burger in kaart te brengen, kan de burger worden geholpen bij het in kaart brengen van de eigen kracht van de burger.

Leefgebied ‘Zingeving’

Bij dit leefgebied gaat het over de drijfveren, de betekenis, de dromen en verlangens, de cultuur en de waarden, de spiritualiteit en de motivatie die een burger heeft.

Vragen die hierbij centraal staan, zijn;

• - Wat vindt u belangrijk in het leven?
• - Waar komt u ’s morgens uw bed vooruit?
• - Hoe zou u willen dat uw leven er uitziet over een aantal jaren?
• - Waar bent u het meest trots op in uw leven?

Leefgebied ‘Wonen’

Bij dit leefgebied staat de huisvesting, de buurt/wijk, het vervoer en de huishoudelijke dagelijks levensverrichtingen centraal.

Vragen die hierbij gesteld kunnen worden, zijn:

• - Wat vindt u prettig aan uw woonsituatie?
• - Welke huishoudelijke taken gaan u gemakkelijk af?
• - Welke plekken, voorzieningen of activiteiten in de buurt zijn belangrijk voor u?
• - Wat zou het wonen prettiger voor u maken?

Leefgebied ‘Financiën’

Bij dit leefgebied staan het inkomen, de uitgaven, het bestedingspatroon, de administratie, de verzekeringen en de financiële zorg voor anderen centraal.

Vragen die hierbij centraal staan, zijn:

• - Wat doet uzelf aan uw eigen administratie?
• - Wat hebt u nodig om schulden te voorkomen?
• - Wat vindt u belangrijk als het gaat om geld en verzekeringen?

Leefgebied ‘Sociale relaties’

Bij dit leefgebied wordt dieper ingegaan op het gezin, de familie, de relaties en vrienden, buurtgenoten, professionele contacten, sociale vaardigheden en sociale media.

Vragen die hierbij gesteld kunnen worden, zijn:

• - Welke mensen zijn belangrijk voor u?
• - Welke contacten zijn u tot steun?
• - Wat hebt u nodig om nieuwe relaties aan te gaan?

Lichamelijke gezondheid

Bij dit leefgebied staan eten, drinken, sporten, bewegen, zelfzorg, fysieke conditie, ziekte en handicap centraal. Vragen die hierbij gesteld kunnen worden, zijn:

• - Waar krijgt u energie van?
• - Wat doet u om u gezond te voelen?
• - Wat betekent gezondheid voor u?
• - Wat helpt u om u fit te voelen?

Psychische gezondheid

Bij dit leefgebied staan welbevinden, zelfzorg, autonomie, ziekte en handicap centraal.

Vragen die hierbij centraal staan, zijn:

• - Waar krijgt u plezier of energie van?
• - Wat helpt u in het omgaan met stress, ziekte of handicap?
• - Wat hebt u nodig om u gelukkiger te voelen?

Werk en activiteiten

Bij dit leefgebied staan (on)betaald werk, dagactiviteiten, opleidingen en scholing en vrijetijdsbesteding centraal.

Vragen die hierbij gesteld kunnen worden, zijn:

• - Waar wordt u enthousiast van?
• - Welke vaardigheden bezit u?
• - Wat doet u het liefste in uw vrijetijd?

5.Aanvullende vragen leefgebied vragen

Om een goede afweging te maken bij de toegangsbepaling van een maatwerkvoorziening dienen nog een aantal extra zaken in kaart te worden gebracht bij de volgende leefgebieden.

Aanvullende vragen leefgebied Lichamelijke gezondheid

• - Hoe verloopt het ziektebeeld van de burger? Is er verbetering te verwachten?
• - Heeft de burger ziekte-inzicht?
• - Is er nog andere professionele zorg nodig of aanwezig?
• - Is er een noodzaak tot acuut handelen (fysiek en/of op gedrag)?

Aanvullende vragen leefgebied Psychische gezondheid

• - Hoe verloopt het ziektebeeld van de burger? Is er verbetering te verwachten?
• - Heeft de burger ziekte-inzicht?
• - Is er sprake van verslavingsproblematiek? Is er sprake van schuldenproblematiek? Is er sprake van overlast van de buurt door het gedrag van de burger?
• - Is er nog andere professionele zorg nodig of aanwezig?
• - Is er een noodzaak tot acuut handelen (fysiek en/of op gedrag)?
• - Is er sprake van onaangepast gedrag? Is er sprake van gedragsproblemen die in groepsverband overlast kunnen opleveren?

Aanvullende vragen leefgebied Werk en activiteiten

• - In hoeverre is er noodzaak tot structuur tijdens de dagbesteding? In hoeverre dient de invulling van de dagbesteding vast te liggen? Is er noodzaak voor een vaste structuur waarin tijden en activiteiten vastliggen of is een globale invulling met doelstellingen voldoende?
• - In hoeverre is begeleiding nodig tijdens de dagbesteding? Kan de begeleiding groepsgericht zijn of is individuele begeleiding nodig?
• - Zijn er tijdens de dagbesteding verzorgende of verplegende handelingen nodig?
• - Is er een noodzaak tot acuut handelen (fysiek en/of op gedrag)?
• - Is een beperking op groepsgrootte van de dagbesteding nodig?
• - Is er sprake van onaangepast gedrag? Is er sprake van gedragsproblemen die in groepsverband overlast kunnen opleveren?
• - Zijn er speciale eisen aan toe-en/of doorgankelijkheid van het gebouw en de ruimte nodig?
• - Zijn er ‘speciale’ faciliteiten nodig?
• - Zijneraanvullendeeisennodigwatbetreftdeomgevingvandedagbesteding?
• - Dientdedagbestedingeenbeschermdofgeslotenkaraktertehebbenterbeschermingvandeburger?

2.Maatwerkvoorziening ‘Zelfstandig Leven’

In dit hoofdstuk worden de beoordelingscriteria voor de maatwerkvoorziening ‘Zelfstandig Leven’ nader uit gewerkt. Binnen de gemeente Achtkarspelen is de maatwerkvoorziening ‘Zelfstandig Leven’ onderverdeeld in 6 resultaatgebieden:

• - Administratie en financiën
• - Sociale redzaamheid in contact met anderen
• - Zelf-oplossend vermogen en dag structuur
• - Werknemersvaardigheid
• - Onderhouden van een sociaal netwerk
• - Huishoudelijk leven

Elk resultaatgebied is onderverdeeld in een te behalen resultaat, sub resultaten en 3 complexiteiten (licht, midden en zwaar).

NB: resultaatgebied 6 maakt geen onderdeel uit van deze richtlijn.

Om te beoordelen welke complexiteit het beste past bij de vraag van de burger dient onderzoek te worden gedaan naar volgende aspecten:

• - Complexiteit van de problematiek van de burger; hoe verloopt het ziektebeeld van de burger? Is er verbetering te verwachten?
• - Ziekte-inzicht; heeft de burger ziekte-inzicht?
• - Complexiteit van de vraag; hoe complex is de vraag die de burger heeft? Op hoeveel sub resultaten heeft de burger ondersteuning nodig?
• - Doelstelling; met welk doel wordt de maatwerkvoorziening ingezet? Hoelang denkt de burger de maatwerkvoorziening nodig te hebben?
• - Verzwarende factoren; is er sprake van verslavingsproblematiek? Is er sprake van schuldenproblematiek? Is er sprake van overlast van de buurt door het gedrag van de burger?
• - Frequentie van de begeleidingsmomenten; hoeveel momenten per week heeft de burger gemiddeld ondersteuning of begeleiding nodig?
• - Vormgeving van de begeleidingsmomenten; op welke wijze kunnen de begeleidingsmomenten worden vormgegeven? Kan de inzet van de maatwerkvoorziening plaatsvinden op geplande momenten?
• - Deskundigheid aanbieder; is er een specifieke (aanvullende) deskundigheid nodig om deze burger te kunnen begeleiden?
• - Andere zorgnodig/aanwezig; is er nog andere professionele zorg nodig of aanwezig?

2.1Resultaatgebied ZL1 ‘Administratie en financiën’

ResultaatgebiedZL1‘Administratieenfinanciën’gaatoverallehandelingenophetgebiedvandeadministratie en/of de financiën. Denk hierbij aan; het zelfstandig de post kunnen beheren, de administratie kunnen verzorgen. Het zelf formulieren kunnen invullen maar ook omgaan met geld.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is; de administratie van de burger en het beheer van zijn (huishoud)geld zijn op orde.

Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger heeft inzicht in zijn administratie en financiën
• - De burger opent, leest, begrijpt en beantwoordt zijn post
• - De administratie van de burger is op orde
• - De burger maakt de juist financiële keuzes (beheerd zijn (huishoud)geld) en kan betalen, pinnen en/of overmaken
• - De burger maakt gebruik van regelingen, uitkeringen en toeslagen waar hij voor in aanmerking komt

6.Beoordelingskader

Hieronder staan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is op geleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

2.2Resultaatgebied ZL2 ‘Sociale redzaamheid in contact met anderen’

Resultaatgebied ZL 2 ‘Sociale redzaamheid in contact met anderen ’gaat over het onderhouden van sociale relaties, deelname aan sociale activiteiten en alle vaardigheden die nodig zijn om jezelf te presenteren, uit te drukken en voor jezelf op te komen.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is de burger kan in een sociale context een gesprek voeren en voor zichzelf opkomen.

Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger kan zichzelf begrijpelijk maken
• - De burger begrijpt wat anderen zeggen
• - De burger kan een gesprek voeren
• - De burger durft voor zichzelf op te komen (heeft zelfvertrouwen)
• - Deburgerweetinveelvoorkomendesituatiesopwelkewijzehijhetbestvoorzichzelfkanopkomen
• - De burger houdt zich aan afspraken en regels
• - De burger leert omgaan met zijn beperking of gedragsproblematiek
• - De burger ervaart een gevoel van veiligheid en geborgenheid in eigen woonomgeving en vormt geen gevaar voor zichzelf of anderen

7.Beoordelingskader

Hieronder staan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

2.3. Resultaatgebied ZL3 ‘Zelf-oplossend vermogen en dagstructuur’

Resultaatgebied ZL3 ‘Zelf-oplossend vermogen en dagstructuur’ gaat over dat een burger zelf in staat wordt gesteld om zijn dag in te vullen, activiteiten te organiseren, zaken te plannen en inzicht heeft in de administratie.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is; de burger heeft voldoende regelvermogen, besluitvaardigheid en initiatief om zelfregie en dagstructuur te ontwikkelen en te behouden.

Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger maakt zelfstandig beslissingen
• - De burger overziet de gevolgen van zijn beslissingen
• - De burger herkent praktische problemen die buiten de dagelijkse routine vallen en lost deze op
• - De burger kan plannen en zijn agenda bijhouden
• - De burger initieert eenvoudige taken en voert deze ook uit

8.Beoordelingskader

Hier onderstaande criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

2.4Resultaatgebied ZL4 ‘Werknemersvaardigheden’

Resultaatgebied ZL 4 ‘Werknemersvaardigheden’ gaat over de vaardigheden die een burger nodig heeft om in een werksituatie zichzelf te kunnen handhaven.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is; de burger beschikt over werknemersvaardigheden. Dit resultaat is onder verdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger komt op tijd
• - De burger komt afspraken na
• - De burger ziet er verzorgd uit
• - De burger kan omgaan met gezag
• - De burger kan omgaan met emoties en spanningen van de arbeidsmatige activiteiten

9.Beoordelingskader

Hier onderstaan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

2.5Resultaatgebied ZL5 ‘Onderhouden van een sociaal netwerk’

Resultaatgebied ZL5 ‘Onderhouden van een sociaal netwerk’ gaat over dat de burger in staat is om een actief sociaal netwerk op te bouwen en te onderhouden, rekening houdend met zijn eigen beperkingen.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is de burger beschikt over een betrokken en actief sociaal netwerk.

Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger wordt herkend en erkend door zijn omgeving
• - De omgeving van de burger kan omgaan met (de beperking of gedragsproblematiek van) de burger
• - De burger is op de hoogte van contacten in zijn leefomgeving en maakt daar gebruik van
• - De burger is in staat zijn sociaal netwerk te ontwikkelen en te onderhouden

10.Beoordelingskader

Hieronder staan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

3.Maatwerkvoorziening ‘Maatschappelijke Deelname’

In dit hoofdstuk worden de beoordelingscriteria voor de maatwerkvoorziening ‘Maatschappelijke Deelname’ nader uitgewerkt. Binnen de gemeente Achtkarspelen is de maatwerkvoorziening ‘Maatschappelijke Deelname’ onderverdeeld in 3 resultaatgebieden:

• - Zinvolle dagbesteding
• - Zinvolle arbeidsmatige dagbesteding
• - Zinvolle educatieve dagbesteding

Elk resultaatgebied is onderverdeeld in een te behalen resultaat, sub resultaten en 3complexiteiten (licht, midden en zwaar).

Om te beoordelen welke complexiteit het beste past bij de vraag van de burger dient onderzoek te worden gedaan naar volgende aspecten:

• - Doelstelling; wat is het doel van de dagbesteding?
• - Behoefte aan structuur; in hoeverre is er noodzaak tot structuur tijdens de dagbesteding? In hoeverre dient de invulling van de dagbesteding vast te liggen? Is er noodzaak voor een vaste structuur waarin tijden en activiteiten vastliggen of is een globale invulling met doelstellingenvoldoende?
• - Nabijheid van de begeleiding; in hoeverre is begeleiding nodig tijdens de dagbesteding? Kan de begeleiding groepsgericht zijn of is individuele begeleiding nodig?
• - Noodzaak tot verzorgende en/of verplegende handelingen; zijn er tijdens de dagbesteding verzorgende of verplegende handelingen nodig?
• - Noodzaak tot acuut handelen; is er een noodzaak tot acuut handelen (fysiek en/of op gedrag)?
• - Maximale groepsgrootte; is een beperking op groepsgrootte van de dagbesteding nodig?
• - Deskundigheidmedewerker; welke deskundigheid dienen de medewerkers te bezitten?
• - Impact gedrag op groep; is er sprake van onaangepast gedrag? Is er sprake van gedragsproblemen die in groepsverband overlast kunnen opleveren?
• - Toe- en doorgankelijkheid van het gebouw/de ruimtes; zijn er speciale eisen aan toe- en/of doorgankelijkheid van het gebouw en de ruimte nodig?
• - Aanwezige faciliteiten; zijn er ‘speciale’ faciliteiten nodig?
• - Eisen omgeving; zijn er aanvullende eisen nodig wat betreft de omgeving van de dagbesteding?
• - Karakter van de dagbesteding; dient de dagbesteding een beschermd of gesloten karakter te hebben ter bescherming van de burger?

3.1Resultaatgebied MD1 ‘Zinvolle dagbesteding’

Resultaatgebied MD 1 ‘Zinvolle dagbesteding’ gaat over het hebben van een zinvolle dagbesteding voor de burger, waarbij de mantelzorger –indien van toepassing– ontlast wordt.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is; de burger heeft een zinvolle dagbesteding. Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger heeft sociale contacten buitenhuis
• - De burger neemt deel aan georganiseerde (groeps)activiteiten
• - Mantelzorgers van de burger is dermate ontlast dat mantelzorg langdurig wordt volgehouden
• - Situatie van de burger is stabiel, achteruitgang wordt voorkomen
• - De burger veroorzaakt geen overlast
• - De burger voelt zich ondersteund bij onvermijdelijke achteruitgang

11.Beoordelingskader

Hieronder staan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

3.2Resultaatgebied MD2 ‘Zinvolle arbeidsmatige dagbesteding’

Resultaatgebied MD2 ‘Zinvolle arbeidsmatige dagbesteding’ gaat over het toe leiden van de burger naar een arbeidsmatige werkomgeving.

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is; de burger heeft een zinvolle dagbesteding met arbeidsmatig karakter.

Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger bouwt ervaring en ritme op in arbeidsmatige omgeving
• - De burger ervaart een waardevolle arbeidsmatige bijdrage;
• - De burger ervaart behoud of vergroting eigenwaarde en sociale acceptatie
• - De burger bouwt arbeidsvaardigheden en arbeidsritme op, met zicht op doorstroming naar reguliere of begeleide arbeid
• - De burger voert met ondersteuning werk uit

12.Beoordelingskader

Hieronder staan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.

3.3Resultaatgebied MD3 ‘Zinvolle educatieve dagbesteding’

Resultaatgebied MD 3 ‘Zinvolle educatieve dagbesteding’ gaat over het aanleren en vergroten van vaardigheden zodat de zelfredzaamheid en arbeidsmatige waarde van de burger wordt verhoogd

Het resultaat dat behaald dient te worden bij dit gebied is; de burger heeft een zinvolle en educatieve dagbesteding.

Dit resultaat is onderverdeeld in de volgende sub resultaten:

• - De burger heeft vaardigheden aangeleerd ter vergroting van zijn zelfstandigheid
• - De burger heeft vaardigheden aangeleerd gericht op arbeidsmatige participatie en heeft verhoogde arbeidsmatige waarde
• - De burger ervaart groei en ontwikkeling na terugval
• - De burger onderhoudt aangeleerde vaardigheden

13.Beoordelingskader

Hieronder staan de criteria benoemd die de complexiteit van de vraag beoordelen. De complexiteit is opgeleide van het aantal items dat je hebt aangekruist onder de categorieën licht, midden en zwaar. Waarbij gemotiveerd mag worden afgeweken.