Zoals bij de uitgangspunten (par. 2.1) is genoemd is niet elke onrechtmatigheid aan te merken als fraude. In deze paragraaf lichten we de verschillende vormen van onrechtmatigheid toe.
Bij onrechtmatig gebruik in het zorgdomein kan sprake zijn van onbewuste fouten (als gevolg van ‘onwetendheid’ of ‘onkunde’), maar ook van opzettelijke fraude door een inwoner of zorgaanbieder. De basis van onrechtmatigheid is een onjuiste declaratie. Zo’n foute declaratie wordt zorgfraude als aan drie criteria is voldaan:
regelovertreding;
een wederrechtelijk voordeel;
en bewust (opzettelijk) handelen.
Oneigenlijk gebruik of ondoelmatige inzet van middelen door ongepast gebruik (over- of onder-behandeling) zijn eveneens vormen van onrechtmatigheid. Deze vormen kunnen door aanbieders worden begaan (Zorg in Natura), door inwoners (zorggebruikers) of in combinatie met elkaar. In de handreiking “Handhaving en naleving Wmo en Jeugdwet” (VNG Naleving, oktober 2019) staan deze vormen als volgt beschreven.
Type
Vorm
Omschrijving
Voorbeeld ZiN
Voorbeeld PGB
Onrechtmatig gebruik
Handelen in strijd met wet- en regelgeving en ten laste van zorggelden
Fouten
Regels onbedoeld overtreden door onduidelijkheid en vergissingen.
De aanbieder koppelt in het eigen administratiesysteem vervoer standaard aan een zorgzwaartepakket, terwijl niet alle klanten vervoer gebruiken ->onterechte declaratie (=niet-geleverde prestatie).
Administratieve warboel doordat budgethouder onvoldoende regie kan voeren op eigen budget en inhuur zorgverleners.
Fraude
Opzettelijk en doelbewust in strijd met regels handelen met oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
Opzettelijk declareren van indirecte tijd (bv. reistijd, scholing) als zorgtijd.
Opzettelijk declareren van zorgkosten die feitelijk worden aangewend voor voldoen van woonkosten.
Zorgbureau ronselt kwetsbare inwoner, regelt indicatie en bijbehorend PGB. Levert echter geen of beperkte zorg. Declareert opzettelijk volledig budget.
Oneigenlijk gebruik
Declaratie is juist naar ‘letter van de wet’ maar druist in tegen ‘geest van de wet’-> in strijd met doel en strekking wet- en regelgeving
Onjuistheid
Dit is lastig te voorkomen in de praktijk, omdat het gaat om de interpretatie van de bedoeling van de wet- of regelgever. Dunne lijn tussen ‘slim’ declareren en upcoding.
Beschikking wordt afgegeven voor periode van een jaar maar de ondersteuning wordt alleen in tweede helft van het jaar gebruikt, maar wel volledig gedeclareerd.
De informele hulpverlener wordt vanuit een stichting van een familielid/relatie in dienst genomen, waardoor het professionele tarief gedeclareerd kan worden.
Ondoelmatig en ongepast gebruik
Declaratie in overeenstemming met geleverde zorg, maar was zorg ook noodzakelijke en effectief?
Overbehandeling (verspilling)
Declaraties technisch in orde, maar medisch gezien niet strikt noodzakelijk.
De ondersteuning past niet langer bij actuele, lichtere behoefte tot ondersteuning.
Geleverde zorg door informeel netwerk is ondermaats.
Onderbehandeling
Declaraties technisch in orde, maar medisch gezien onvoldoende om problemen van inwoner op te lossen.
Bij dagbesteding vindt begeleiding niet plaats door gekwalificeerde krachten maar door stagiair.
Bij beschermd wonen is onvoldoende toezicht.
Individuele begeleiding door informeel netwerk dat niet bijdraagt aan de zelfredzaamheid van de inwoner.
Hoofdstuk 2
Artikel 2.2
Vormen van onrechtmatigheid
Onderdeel van Beleidsregel preventie, toezicht en handhaving rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet 2025 – regio Lekstroom