Gemeenten financieren de zorg voor jeugdigen. Om deze gedeclareerde zorg zo efficiënt mogelijk te controleren op doelmatigheid en rechtmatigheid is er een plan nodig om de risico’s in kaart te kunnen brengen. In samenwerking (gemeenten en de toezichthouders) wordt jaarlijks een overzicht van risicofactoren gemaakt. In het derde kwartaal (Q3) stellen we de risicofactoren vast en maken keuzes waar de medewerkers die de controle(s) uitvoeren zich het volgende jaar op richten.
Bronnen die voor de risicobepaling gebruikt kunnen worden zijn bijvoorbeeld:
wet- en regelgeving;
beleidsregels;
inkoopbeleid en systematiek;
signalen vanuit de organisatie (bijvoorbeeld cijferanalyses, fraudesignalen, signalen van gemeentelijk toegangen etc.);
signalen van buiten de organisatie (zoals inwoners, onderzoeken NZa, media, CAK;
uitkomsten van eerder eigen onderzoek.
Vervolgens wordt bekeken wat de impact of kans is op:
Risico op het gebied van de daadwerkelijke levering van zorg.
De omvang van het financiële risico.
Mogelijke negatieve media aandacht.
Eerder geconstateerde fouten.
De risicoanalyse gebeurt jaarlijks, in samenspraak tussen de backoffice en contractmanagers van de gemeenten en de toezichthouders. Vanuit de beoordeling van de declaraties wordt een inschatting gemaakt wat de mogelijke mate van impact is van deze risico’s. Hierbij worden de risico’s ingedeeld naar categorie (laag, middel en hoog). Jaarlijks wordt er gekeken welke risico’s afgedekt kunnen worden aan de hand van interne controles en maatregelen. Voor de risico’s die vallen onder de categorie middel of hoog worden er vervolgacties bepaald en uitgezet, bijvoorbeeld binnen de controles op de declaraties. De risicoanalyse staat in bijlage 2.
Jaarlijks worden de ‘geaccepteerde waarden’ bepaald zoals bijvoorbeeld:
Welk gemiddeld uitnuttingspercentage is acceptabel?
Welk uitvalspercentage is acceptabel?
Tot wanneer mogen terugwerkende kracht mutaties via declaraties worden ingediend?
3.1.1 Signalenoverleg
Het inschatten van de risico’s is geen solistische taak. De analyse komt tot stand in samenwerking binnen de Zorgregio Midden-Ijssel/Oost-Veluwe met gemeentelijke toegangen, contractmanagers, accountmanagers, toezichthouders kwaliteit en rechtmatigheid en beleidsmedewerkers. Maandelijks is er een signalenoverleg met de lokale toezichthouders/contractmanagers van de acht gemeenten14Apeldoorn, Brummen, Epe, Hattem, Heerde, Lochem, Voorst en Zutphen werken samen in de Zorgregio Midden-IJssel/Oost-Veluwe en de toezichthouders. In dit overleg worden signalen besproken die binnen de regio of overstijgend daarbuiten opgevangen zijn door de gemeentelijke toegangen, contractmanagers, accountmanagers, beleid of de toezichthouders. Ook kunnen signalen binnenkomen bij gemeenten van de inwoners, cliënten of aanbieders. In dit overleg wordt gezamenlijk besloten welke vervolgstappen er genomen zullen gaan worden. Aanbieders kunnen per gemeente één of enkele cliënten hebben, maar verdeeld over de regio een ‘grote’ partij zijn. Dat betekent dat het delen van signalen belangrijk is om juist een stevige positie te hebben in het toezicht op de rechtmatigheid van de jeugdzorg.
3.1.2 Soorten controle
Rechtmatigheidscontroles15Zie regeling Jeugdwet artikel 6 worden zo veel mogelijk door de gemeente vooraf en tijdens het declaratieproces uitgevoerd. Gedurende het jaar kunnen nieuwe risico’s naar voren komen die op elk moment tot een controle kunnen leiden. Op grond van de risico(‘s) wordt de controleaanpak bepaald:
Formele controle
Materiële controle
Detailcontrole
Fraudeonderzoek
De controleaanpak heeft een logische volgorde, dat wil zeggen dat de formele controle de lichtste vorm van controle is en fraudeonderzoek de zwaarste methode.
Uitgangspunten bij alle controlemaatregelen zijn:
Proportionaliteit. Het minst ingrijpende controlemiddel wordt ingezet, waarmee het doel kan worden bereikt.
Transparantie: de stappen en de bevindingen worden middels hoor- en wederhoor met de zorgaanbieder besproken.
Recht om geïnformeerd te worden. De controlerende partij informeert de zorgaanbieder tijdig en zorgvuldig over het doel en de vorm van controle.
Er wordt rekening gehouden met:
de belangen van de jeugdigen en hun netwerk;
redelijkheid en billijkheid (bijvoorbeeld verhouding geconstateerde tekortkoming tot gevolg, bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften, de omvang van de fout of afwijking, etc.);
eerdere fouten of waarschuwingen;
opstelling van de zorgaanbieder.
We gebruiken noodzakelijke cookies voor je account en beveiliging. Voor anonieme gebruiksstatistieken (Google Analytics) vragen we je toestemming. Meer over cookies