De gemeente heeft een collectieve ziektekostenverzekering afgesloten met De Friesland Zorgverzekeraar: de AV-Frieso. Iemand kan deelnemen als men een inkomen heeft dat niet hoger is dan 130% van de toepasselijke bijstandsnorm*. Er wordt geen vermogenstoets gedaan.
*Draagkrachtberekening bij de aanvraag van bijzondere bijstand
Personen met een bijstandsuitkering of met inkomen uit alleen een AOW-uitkering (zie boven) hebben geen draagkracht, zodat er geen draagkrachtberekening plaats hoeft te vinden bij het aanvragen van bijzondere bijstand. Bij personen met andere inkomsten moet worden nagegaan of er sprake is van mogelijke kostendeling (zijn er inwonenden van 21 jaar en ouder).
Via BRP-onderzoek en via Suwinet (is een medebewoner student? Zo ja: geen kostendeling) kan worden nagegaan of er mogelijk sprake is van kostendeling.
Geen kostendeling: De toepasselijke norm voor een echtpaar wordt gesteld op 100% van de echtparennorm. Voor een alleenstaande en een alleenstaande ouder wordt de norm gesteld op 70% van de echtparennorm.
Kostendeling (bij inwonenden van 21 jaar en ouder): De toepasselijke norm wordt 10% lager vastgesteld (conform de Toeslagenverordening die per 1-1-2015 is ingetrokken): echtpaar 90%, alleenstaande en alleenstaande ouder 60%. Er wordt dus niet uitgegaan van de kostendelersnorm, want de norm wordt maximaal 10% lager vastgesteld! Ook als er sprake is van een commerciële relatie (onderhuur/ kostganger) wordt de toepasselijke norm 10% lager vastgesteld (tot 90% of 60%) omdat er dan sprake is van kostendeling.
AV Frieso
De AV-Frieso biedt over het algemeen hogere vergoedingen van de ziektekosten tegen een lage premie (AV-Extra + AV Tand Standaard, met nog enkele extra's). Zo zijn er o.a. hoge vergoedingen voor kosten van brilmonturen, brillenglazen, contactlenzen en eerstelijns psychologische zorg.
Tevens worden de kosten voor tandheelkunde voor volwassenen in de meeste gevallen voor 100% vergoed tot een maximum van € 500,- per jaar (AV Frieso Compleet). Kinderen tot 18 jaar zijn gratis aanvullend meeverzekerd.
De basisverzekering ingevolge Zvw, de wlz en de Wmo gelden samen als een aan de Participatiewet voorliggende voorziening die passend en toereikend wordt geacht.
De rol en functie van aanvullende verzekeringen
Omdat het wettelijk verstrekkingenpakket ingevolge de verplichte basisverzekering Zvw, de wlz en de Wmo passend en toereikend is, is uitbreiding van dat pakket door middel van aanvullende verzekeringen een eigen verantwoordelijkheid en dus keuzevrijheid van de burger. Wordt een bijstandaanvraag niet gehonoreerd omdat aanvrager er voor gekozen heeft zich niet aanvullend te verzekeren dan dient de afwijzing te worden gebaseerd op grond van artikel 15 lid 1 Participatiewet “de kosten zijn ‘niet noodzakelijk’, omdat deze niet in het wettelijk verstrekkingenpakket zijn opgenomen”. Van tekortschietend besef van verantwoordelijkheid is geen sprake. Wel dient bij een dergelijke aanvraag steeds beoordeeld te worden of er sprake is van bijzondere omstandigheden (bijv. acute noodsituatie).
Wel aanvullend (collectief) verzekerd (AV)
De premie voor een AV komt in beginsel niet voor bijzondere bijstand in aanmerking. Het betreft hier vrijwillig te maken kosten. Het college heeft mogelijkheden om via (categoriaal) minimabeleid te voorzien in de dekking van veelvuldig voorkomende medische kosten, welke ingevolge de Zvw en Wlz niet noodzakelijk worden geacht. De meest voor de hand liggende mogelijkheid waarover het college beschikt is het aanbieden van een collectieve aanvullende verzekering. Op grond van artikel 35 lid 3 Participatiewet is het college bevoegd categoriale bijzondere bijstand te verstrekken in de vorm van een aanvullende zorgverzekering (AV). Door het aanbieden van de collectieve AV zijn belanghebbenden in de gelegenheid zich tegen een uitgebreider pakket (lees: uitgebreider aantal kostensoorten) dan waarin de basisverzekering voorziet te verzekeren en worden medische kosten vergoed die door de wetgever als niet noodzakelijk zijn aangemerkt. De kosten die op grond van deze aanvullende verzekering voor eigen rekening van belanghebbende blijven, komen niet voor bijzondere bijstand in aanmerking. Op deze manier wordt binnen de kaders van de wet, tegemoet gekomen aan het gewenste minimabeleid.
Niet of minder uitgebreid aanvullend (collectief) verzekerd (AV)
Niemand kan verplicht worden om een (collectieve) aanvullende verzekering af te sluiten. Daarom zullen er altijd burgers zijn die bijzondere bijstand voor medische kosten aanvragen. Uitgaande van de visie van de wetgever, dat in het algemeen de Zvw en AWBZ alle noodzakelijke kosten vergoeden die verband houden met medische of paramedische behandelingen, kan over het algemeen geen bijstand worden verleend voor medische kosten. De basisverzekering Zvw en de AWBZ gelden samen immers als een aan de Participatiewet voorliggende voorziening welke passend en toereikend wordt geacht.
Mensen die bewust kiezen voor alleen een basisverzekering mogen - financieel gezien - niet beter uit zijn dan personen die wel aanvullend zijn verzekerd. Om aanvragen inzake bijzondere bijstand voor medische kosten gelijk te behandelen en te beoordelen wordt het volgende voorgesteld:
“Belanghebbenden die niet of minder uitgebreid aanvullend verzekerd zijn, of een aanvullende verzekering hebben afgesloten bij een andere verzekeraar, kunnen een beroep doen op bijzondere bijstand, doch enkel tot ten hoogste het bedrag dat voor eigen rekening (eigen bijdragen) zou zijn gebleven als zij zich collectief aanvullend zouden hebben verzekerd bij de door het college gekozen zorgverzekeraar.”
Met dit beleid wordt wel buiten de wettelijke kaders getreden en er is dan ook sprake van buitenwettelijk beleid. Hoewel de rechter dit buitenwettelijke beleid slechts marginaal zal toetsen, is het op zich niet wenselijk. Hiermee wordt mogelijk wel bereikt, dat mensen indirect gedwongen voelen zich bij een (bepaalde) verzekeringsmaatschappij aanvullend te verzekeren, omdat zij anders mogelijk bijzondere bijstand - tot de hoogte van het verstrekkingenniveau/pakket van de gemeentelijke collectieve verzekering AV Frieso - mislopen.
Rechtsgelijkheidsdrempel
Omdat het afsluiten van een aanvullende verzekering (AV) een vrijwillige keuze is en blijft, hanteert de gemeente de volgende rekenwijze:
Inwoners die "niet" of "minder uitgebreid" aanvullend verzekerd zijn en een beroep doen op bijzondere bijstand voor medische kosten, welke wel vallen onder de dekking van de AV Frieso Compleet, komen in aanmerking voor bijzondere bijstand onder aftrek van een rechtsgelijkheidsdrempel. De hoogte van de vergoeding c.q. de omvang van het verstrekkingenpakket is en blijft de AV Frieso Compleet.
De rechtsgelijkheidsdrempel bedraagt maximaal 12 keer het verschil tussen de maandpremie, inclusief de aanvullende premie voor de AV Frieso Compleet (met korting), en de maandpremie, inclusief de aanvullende verzekering van belanghebbende. Dit bedrag wijzigt steeds tegelijk met de wijziging van de premie van de AV Frieso Compleet.
Op deze manier wordt elke inwoner van onze gemeente uit het oogpunt van bijstandverlening financieel gezien in euro's (rechts)gelijk behandeld. Deze systematiek zal ook worden toegepast bij inwoners die op een andere wijze voor medische kosten aanvullend verzekerd zijn met een lagere dekkingsgraad dan de AV Frieso Compleet. Dit geldt dus ook voor inwoners, die verzekerd zijn bij de AV Frieso Compact.
Rekenvoorbeeld rechtsgelijkheidsdrempel:
Iemand heeft een verzekering bij de Zilveren Kruis:
Basispakket € 117,45 + aanvullend € 6,55 = € 124,- per maand.
De premie bij de Friesland Zorgverzekeraar (aanvullend compleet) bedraagt: € 149,78 per maand.
Het verschil tussen beide verzekeringen bedraagt: € 25,78.
In totaal bedraagt het verschil voor 12 maanden € 309,36 (12 x € 25,78). Dit bedrag wordt in mindering gebracht op de noodzakelijk geachte kosten.
Bronheffing
Als de aanvrager in de bronheffing zit en er geen sprake is van een financieel voordeel hoeft de rechtsgelijkheidsdrempel niet te worden toegepast. Indien de premie van de AV Frieso meer bedraagt dan de bestuursrechtelijke premie passen we de rechtsgelijkheidsdrempel toe.
Het verschil tussen de bestuursrechtelijke premie en de premie voor de AV Frieso brengen we in mindering op de noodzakelijk geachte kosten.
Artikel 11.
Standaard aanvullende of collectieve ziektekostenverzekering (B070)
Onderdeel van Richtlijnen bijzondere bijstand gemeente Weststellingwerf