De Zorgverzekeringswet (Zvw) (met het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering) is een passende en toereikende voorliggende voorzieningen voor medische behandelingen, medicijnen en hulpmiddelen. Jaarlijks wordt door de minister van Volksgezondheid vastgesteld welke zorg noodzakelijk is, welke medicijnen voorgeschreven kunnen worden en welke hulpmiddelen tot de noodzakelijke zorg horen.
Al deze noodzakelijke zorg wordt opgenomen in de basisverzekering. De Zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren hebben hier geen eigen beleidsvrijheid in. Als noodzakelijke zorg geweigerd wordt, staat de mogelijkheid van bezwaar en beroep open.
Op grond van art. 15 eerste lid PW bestaat er geen recht op bijstand voor kosten die onder de werking van deze en de hieronder beschreven voorliggende voorzieningen vallen.
Naast de basisverzekering zijn er aanvullende verzekeringen. Een aanvullende verzekering is geen wettelijke voorliggende voorziening, maar een particuliere verzekering voor kosten waarin mensen zelf horen te voorzien. Het wordt wel verwacht van mensen dat ze zich aanvullend verzekeren.
Het beleid ten aanzien van de volksgezondheid wijzigt regelmatig. De stelregel is dat alleen kosten die in de basisverzekering zijn opgenomen noodzakelijk zijn. Kosten die buiten de basisverzekering gelaten worden zijn uit het oogpunt van de volksgezondheid niet noodzakelijk.
De Wet langdurige zorg (Wlz) voorziet in langdurige verpleegzorg. Deze voorziening is passend en toereikend voor de zorg die samenhangt met opname in een verzorg- of verpleeghuis. Bij het beoordelen van de medisch noodzakelijke kosten moet eveneens gekeken worden naar de mogelijkheden van de Wet maatschappelijke ondersteuning. De Wmo voorziet o.a. in het bieden van ondersteuning in het voeren van een huishouding, vervoersvoorzieningen, woonvoorzieningen en rolstoelen. In een aantal situaties kan deze als voorliggend worden aangemerkt.
De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) biedt alle benodigde voorzieningen aan gehandicapten om werken mogelijk te maken.
Het afsluiten van een aanvullende verzekering is, in tegenstelling tot de basisverzekering, niet verplicht. Als een belanghebbende niet, of minder uitgebreid aanvullend verzekerd is (bijvoorbeeld bij een andere ziektekostenverzekeraar), geldt in het algemeen het verstrekkingenpakket van de AV Frieso Compleet als maatstaf. Het bedrag dat is “bespaard” door niet, of minder uitgebreid aanvullend verzekerd te zijn, wordt in mindering gebracht op de te verstrekken bijzondere bijstand. Dit noemen wij de rechtsgelijkheidsdrempel. Voorbeeld: de aanvullende premie voor de AV Frieso Compleet bedraagt € 31,85 per maand of € 382,20 per jaar (bedragen per 1-1-2017). Als er een aanvullende verzekeringspremie betaald is van € 10,00 per maand (= € 120,00 per jaar), dan wordt een bedrag van € 262,20 (€ 382,20 minus € 120,00) gekort op de te verstrekken bijzondere bijstand. Op deze wijze wordt degene die niet (of minder uitgebreid) aanvullend verzekerd is, niet bevoordeeld ten opzichte van degene die meer betaalt voor de aanvullende premie.
Alle zorgverzekeraars werken met een wettelijk verplicht eigen risico. In 2025 is dat € 385,- per jaar. Tot dit bedrag, van de onder het verplicht eigen risico vallende kosten, kan geen bijzondere bijstand worden verleend.
Gemeentelijk beleid: Het college heeft bewust geen aanvullend of afwijkend beleid geformuleerd ten aanzien van het uitgangspunt dat de Wlz, Wmo en Zvw voor alle medisch noodzakelijke kosten een passende en toereikende voorliggende voorziening zijn en daarom bijstandsverlening in de weg staan.
Kosten die niet door Wlz, Wmo en Zvw worden vergoed komen (in beginsel) niet voor bijstandsverlening in aanmerking. De gemeente heeft ten aanzien van eventuele aanvragen op dit gebied wel de individuele onderzoekingsplicht (is er sprake van bijv. zeer dringende redenen of individuele bijzondere omstandigheden).
Eigen bijdragen Wmo
De kosten van de eigen bijdrage(n) Wmo behoren tot de algemeen noodzakelijke kosten van het bestaan en moeten uit de bijstandsnorm betaald worden. In principe is bijzondere bijstandverlening niet mogelijk. Maar voor medische kosten is (conform gemeentelijk beleid) AV Frieso leidend.
AV Frieso Compleet heeft in haar vergoedingenpakket voor 2025 een vergoeding van alle eigen bijdragen Wmo. Heeft cliënt AV Frieso Compleet, dan is er dus een voorliggende voorziening, en wordt er geen bijzondere bijstand verstrekt. Is cliënt niet of minder uitgebreid aanvullend verzekerd, dan kan in principe tot dit bedrag bijzondere bijstand verleend worden minus de rechtsgelijkheidsdrempel (zie Standaard aanvullende of collectieve ziektekostenverzekering, onder rechtsgelijkheidsdrempel).
Reiskosten medische behandeling
Naar aanleiding van de vraag of er bijzondere bijstand verstrekt kan worden voor reiskosten naar een medische behandeling geldt het navolgende.
De andere OWO-gemeenten vergoeden deze reiskosten al op basis van het huidige beleid. Voor onze gemeente wordt hierbij aangesloten. Let daarbij wel op de huidige beleidsrichtlijnen.
Het gaat om het volgende:
Geen vergoeding via voorliggende voorziening mogelijk:
Zorgverzekering vergoedt de kosten niet;
Wmo/Wlz vergoedt de kosten niet;
Aftrekpost vervoerskosten bij de Belastingdienst geen mogelijkheid (over frequentie bezoeken en aftrekking van kosten bij de belasting staat het e.e.a. onder richtlijn (B091). Vergoeding is mogelijk via de voorlopige teruggave, dus ze hoeven niet te wachten op de aangifte/aanslag).
De te reizen afstand per enkele reis is meer dan 15 km;
Reiskosten i.v.m. medische behandeling zijn bijzonder en kunnen niet worden voldaan uit bijstandsnorm (dus er geldt geen drempel van een x aantal bezoeken per (maand/week/jaar);
Er geldt een eigen bijdrage van 25 euro per maand;
We vergoeden 23 cent per km indien met auto, en anders volledige kosten OV;
Vergoeding geschiedt na inlevering afspraakkaart en eventueel vervoersbewijzen OV;
Voor draagkracht zie huidige richtlijnen.
Artikel 13.
Overig beleid inzake medische kosten (B074)
Onderdeel van Richtlijnen bijzondere bijstand gemeente Weststellingwerf