Uitgangspunt is dat de inwoner een beroep doet op de basisverzekering uit de Zorgverzekeringswet (ZVW) voor de noodzakelijke medische kosten. Toch biedt de basisverzekering niet altijd voldoende dekking. Daarom heeft de gemeente met de zorgverzekeraars VGZ en CZ afspraken gemaakt over aanvullende collectieve zorgverzekeringen voor minima (zie 2.5.9.1). Met deze verzekeringen wordt een groot aantal medische kosten gedekt, maar niet altijd worden alle kosten vergoed. Daarom kan de inwoner onder bepaalde voorwaarden bijzondere bijstand krijgen voor de extra kosten. Bijzondere bijstand is soms ook mogelijk voor inwoners die op een andere manier verzekerd zijn, bijv. bij andere zorgverzekeraars (zie 2.5.9.2).
2.5.9.1 De collectieve zorgverzekering
Inwoners met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm kunnen deelnemen aan de collectieve zorgverzekering voor minima. De gemeente heeft hiervoor afspraken gemaakt met zorgverzekeraars VGZ en CZ.
De voorwaarden zijn als volgt:
het inkomen is lager dan 120% van de bijstandsnorm. De kostendelersnorm is niet van toepassing;
het vermogen is lager dan de vermogensgrens voor de algemene bijstand; en
De inwoner is door de zorgverzekeraar geaccepteerd als deelnemer en heeft op het moment van aanvraag geen betalingsachterstand.
De inwoner kan een keus maken uit verschillende pakketten bij VGZ en CZ. De aangeboden pakketten bieden een verschillende dekking voor de medische kosten van een inwoner. Deelnemers ontvangen een maandelijkse gemeentelijke bijdrage in de premie.
De gemeentelijke bijdrage wordt tot het eind van het betreffende kalenderjaar toegekend.
De gemeentelijke bijdrage in de premie stopt in ieder geval voor het eind van het kalenderjaar als:
de zorgverzekeraar de aanvullende verzekering heeft beëindigd;
de inwoner naar het buitenland is verhuisd;
de inwoner naar een andere gemeente is verhuisd én de inwoner in deze gemeente gebruik kan maken van een collectieve zorgverzekering;
de inwoner overlijdt.
De gemeentelijke bijdrage in de premie stopt dan op de eerste dag nadat de wijziging is ingegaan.
Voor de jaarlijkse beoordeling van voortzetting van deelname aan de collectieve zorgverzekering maakt de gemeente zoveel mogelijk gebruik van de beschikbare gegevens in de voor haar toegankelijke systemen. Hierdoor kan het zijn dat de gebruikte inkomens- en vermogenscriteria bij voortzetting van de deelname iets afwijken van de beleidsregels. Deze afwijking is echter altijd ten gunste van de inwoner. Als blijkt uit de beschikbare gegevens dat er een belemmering is om de deelname voort te zetten, wordt altijd informatie opgevraagd bij de inwoner.
Eigen bijdrage per aanvullend zorgpakket
Inwoners die deelnemen aan de collectieve zorgverzekering via de gemeente betalen per type aanvullend pakket een eigen bijdrage:
VGZ
VGZ Compact: € 10 per maand
VGZ Compleet: € 15 per maand
VGZ Compleet met afkoop eigen risico: € 15 per maand + de helft van de premie voor de afkoop van het eigen risico
CZ
CZ Start: € 10 per maand
CZ Extra Uitgebreid: € 15 per maand
Voor de uitwerking van de jaarlijkse beoordeling van deelname aan de collectieve zorgverzekering worden aanvullende uitvoeringsregels vastgesteld. Deze regels hebben betrekking op de voortzetting van deelname na de eerste toekenning.
2.5.9.2 Bijzondere bijstand voor medische kosten
De inwoner is vrij om wel of niet gebruik te maken van één van de pakketten van VGZ of CZ. Als de inwoner kiest voor een andere zorgverzekeraar, dan verwacht de gemeente dat de inwoner zich goed verzekerd. Daaronder verstaan we een verzekering die een vergelijkbare dekking heeft als het VGZ-GemeentePakket Compleet. Als de inwoner zich goed heeft verzekerd, kan voor medische kosten bijzondere bijstand worden verkregen in de volgende gevallen:
Nr
Dekking zorgverzekering inwoner
Bijzondere bijstand
1
Het pakket VGZ-GemeentePakket Compleet, VGZ_GemeentePakket Compleet met 0,- eigen risico of CZ Zorg-op-Maatpolis Gemeenten Extra uitgebreid
Bijzondere bijstand is mogelijk:
voor kosten die niet volledig worden vergoed;
voor kosten die uitgaan boven de maximumbedragen uit de verzekering;
omdat de maximale vergoeding van de zorgverzekeraar al ontvangen is in het betreffende kalenderjaar.
De hoogte van de bijzondere bijstand is in deze gevallen maximaal het bedrag dat voor eigen rekening blijft.
In afwijking van bovenstaande geldt het volgende:
De kosten die bij de verzekeraar onder de alternatieve zorg vallen komen niet voor vergoeding in aanmerking als het maximale bedrag van de zorgverzekeraar al ontvangen is in het betreffende kalenderjaar.
Als wordt gekozen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en daardoor hogere kosten ontstaan, komen deze meerkosten niet voor vergoeding in aanmerking.
Voor tandartskosten wordt maximaal € 500,- bijzondere bijstand per persoon per kalenderjaar verstrekt. Ook als de voor eigen rekening blijvende kosten hoger zijn.
2
Een andere aanvullende verzekering op het niveau van VGZ-GemeentePakket Compleet, incl. tandheelkundige zorg
De vergoedingen genoemd in rij 1 zijn van toepassing.
3
Het pakket VGZ-GemeentePakket Compact of CZ Zorg-op-Maatpolis Gemeenten Start
In deze gevallen wordt bijzondere bijstand verstrekt tot een bedrag dat overeenkomt met de vergoeding die zou gelden bij deelname aan de verzekering zoals bedoeld onder 1 als ware men verzekert via het pakket VGZ-GemeentePakket Compleet.
Het deel dat vergoedt zou worden door de verzekeraar als men verzekert zou zijn conform het pakket VGZ compleet wordt niet vergoed via de bijzondere bijstand.
4
Een andere aanvullende verzekering met minder uitgebreide dekking dan het VGZ-GemeentePakket Compleet
De vergoedingen genoemd in rij 3 zijn van toepassing.
5
Alleen de basisverzekering
In deze gevallen wordt bijzondere bijstand verstrekt tot een bedrag dat overeenkomt met de vergoeding die zou gelden bij deelname aan de verzekering zoals bedoeld onder 1 als ware men verzekert via het pakket VGZ-GemeentePakket Compleet.
Op dit bedrag wordt de jaarpremie voor de aanvullende verzekering VGZ-gemeentepakket compleet in mindering gebracht (zonder rekening te houden met de gemeentelijke bijdrage) afgetrokken.
6
Alleen de basisverzekering omdat de inwoner door schuldproblemen niet wordt toegelaten tot een aanvullende verzekering
De hoogte van de bijzondere bijstand is in deze gevallen gelijk aan het bedrag dat overeenkomt met de vergoeding die zou gelden bij deelname aan de verzekering zoals bedoeld onder 1 als ware men verzekert via het pakket VGZ-GemeentePakket Compleet. Dit bedrag wordt aangevuld met het bedrag dat de zorgverzekeraar zou vergoeden bij deelname aan het gemeentepakket Compleet.
Op dit totaalbedrag wordt de jaarpremie voor de aanvullende verzekering VGZ-gemeentepakket compleet in mindering gebracht. Hierbij wordt rekening gehouden met de gemeentelijke bijdrage voor het gemeentepakket Compleet.
Medisch advies
Om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand gelden de voorwaarden die genoemd zijn in artikel 2.1 e.v. De gemeente kan voor het bepalen van de noodzaak van de kosten een medisch advies opvragen, als de kosten waarvoor de inwoner bijstand aanvraagt hoger zijn dan € 500. Het medisch advies wordt extern opgevraagd. De inwoner wordt hierover geïnformeerd en kan worden gevraagd toestemming te geven voor het delen van relevante medische gegevens. Zijn de kosten minder dan € 500,- dan wordt er in beginsel geen medisch advies opgevraagd. Bij tandartskosten is dit anders. De noodzaak van de tandartskosten wordt niet zondermeer aangenomen als het maximale bedrag van de zorgverzekeraar al ontvangen is in het betreffende kalenderjaar. Om deze vast te stellen moet onderzoek ingesteld worden naar de noodzaak van de gemaakte kosten. Hierbij moet vastgesteld worden of voorgestelde behandeling de meest goedkope en adequate behandeling is.
Tandartskosten vormen hierop een uitzondering
Bij tandartskosten wordt de noodzaak van de kosten niet automatisch aangenomen, ongeacht het bedrag. Ook als de kosten lager zijn dan € 500,- kan een medisch advies worden opgevraagd om te beoordelen of de behandeling noodzakelijk is en of er geen goedkopere, adequate alternatieven zijn. Dit gebeurt met name als het maximale bedrag van de zorgverzekeraar (bijvoorbeeld € 500,- per kalenderjaar) al is benut. De gemeente kijkt daarbij naar de totale kosten van de behandeling, dus niet alleen naar het bedrag dat de inwoner uiteindelijk niet vergoed krijgt van de zorgverzekeraar. Met andere woorden: de hoogte van de factuur en de gekozen behandeling is bepalend voor de beoordeling, niet alleen het resterende deel dat de zorgverzekering niet dekt.
Let op: bij tandartskosten moet het medisch advies worden opgevraagd vóórdat de behandeling plaatsvindt. Als dit niet gebeurt, kan de noodzaak van de kosten niet meer worden vastgesteld, wat kan betekenen dat er geen bijzondere bijstand wordt toegekend.
Uitzondering 1 – Bijzondere noodzakelijke kosten
Voor de volgende medische kosten kan in ieder geval (aanvullende) bijzondere bijstand worden verstrekt. De zorgverzekering en een aanvullende zorgverzekering worden als voorliggende voorziening aangemerkt. Bij de bepaling van de noodzaak, de hoogte en de frequentie van de verlening van de bijzondere bijstand wordt uitgegaan van de goedkoopste adequate voorziening:
De eigen bijdragen die de inwoner moet betalen voor het ontvangen van een voorziening in het kader van de WLZ en Wmo;
de aanschafkosten van een hoortoestel, de kosten van het schoonmaken van het hoortoestel en de aanschafkosten van de voor het gehoortoestel benodigde batterijen;
de eigen bijdrage die in verband met een bevalling voor rekening van de inwoner blijft;
de kosten van pedicurebehandeling tot maximaal € 250 op jaarbasis. Als de kosten op jaarbasis hoger zijn dan € 250 kan voor de meerkosten alleen bijstand worden verstrekt na voorafgaand medisch advies; en
de kosten van een medische behandeling door huisarts of specialist en de kosten van opname en behandeling in een ziekenhuis als:
er sprake is van een acute noodsituatie én
er geen alternatief voor de verstrekking is én
het niet verlenen van de bijzondere bijstand ernstige gevolgen heeft voor de gezondheid van de inwoner
Uitzondering 2 – Bril en contactlenzen
De inwoner kan voor bijzondere bijstand in aanmerking komen, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:
De vergoeding van de zorgverzekeraar is niet voldoende;
de inwoner heeft zich goed verzekerd (VGZ GemeentePakket compleet of vergelijkbaar);
de oogsterkte is binnen een periode van drie jaar zo sterk veranderd, dat nieuwe glazen/contactlenzen noodzakelijk zijn, na een verklaring van een opticien; en
de inwoner heeft geen bijstand voor een bril/contactlenzen ontvangen in de periode van drie jaar voorafgaand aan de aanvraag.
Medisch bewijs
Voor het verkrijgen van bijzondere bijstand voor een bril of contactlenzen is het verplicht dat de aanvrager een schriftelijke verklaring van een erkende opticien of oogarts overlegt. Deze verklaring moet aantonen dat de oogsterkte binnen de afgelopen drie jaar zodanig is veranderd dat nieuwe glazen of contactlenzen noodzakelijk zijn. Daarnaast wordt bij de beoordeling gecontroleerd of er in de drie jaar voorafgaand aan de aanvraag geen bijzondere bijstand is toegekend voor een bril of contactlenzen.
Voor de kosten van een montuur wordt maximaal € 100 verstrekt, naast de vergoeding van de glazen. Kosten van een tweede bril of zonnebril/ mee kleurende glazen worden als niet noodzakelijk gezien.
De hoogte van de bijstand wordt als volgt bepaald:
als de inwoner een VGZ GemeentePakket Compleet heeft of een vergelijkbare verzekering: het verschil tussen de aanschafprijs en de vergoeding uit deze verzekering (rekening houdend met de maximale vergoeding voor een montuur);
als de inwoner een verzekering heeft met een minder uitgebreide dekking: het verschil tussen de aanschafprijs en de vergoeding vanuit de eigen verzekering. Deze aanvullende vergoeding bedraagt nooit meer dan de maximale vergoeding die van toepassing is binnen het VGZ GemeentePakket Compleet (rekening houdend met de maximale vergoeding voor een montuur).
Hoofdstuk 2. › Paragraaf 2.5
Artikel 2.5.9
MEDISCHE KOSTEN
Onderdeel van Beleidsregels ondersteuning minima 2026