Dagtekening:
- - Naam aanvrager:
- - Adres aanvrager:
- - Naam Nederlandsprekend contactpersoon/aanspraakpunt
- - E-mailadres contactpersoon/aanspreekpunt:
- - Telefoonnummer contactpersoon/aanspreekpunt:
- - Omgeving waar de bakfietsen geplaatst worden (straatnaam/straatnamen):
- - Beoogd aantal bakfietsen:
De aanvrager verklaart geen overlast te veroorzaken in de openbare ruimte en de deelbakfiets(en) te parkeren en te laten parkeren waar dat is toegestaan en geen hinder veroorzaakt.
Ondertekening
………………………………..