De volgende persoon:

Naam en voorletters:

Adres, postcode, plaats, land:

verklaart dat hij/zij eigenaar/houder is van (aantal):..... postduiven. Het de volgende ringnummers:

Datum:......

Handtekening:...

Ondergetekende dierenarts verklaart dat bovengenoemde duiven volgens bijsluiter gevaccineerd zijn tegen paramyxovirus.

Datum

Entstof

Batch nummer

Vervaldatum vaccin

Naam, stempel en handtekening van de bevoegde dierenarts