De volgende persoon:

Naam en voorletters:

Wondende te: (adres, postcode, plaats):

verklaart dat hij/zij eigenaar/houder is van de volgende vogels:

Ras/soort | Aantal | Ringnummers

Datum:

Handtekening:

Ondergetekende persoon... (naam, voorletters), wondende te... (adres, postcode en plaats), verklaart dat:

  • - • hij/zij bekwaam is om de vaccinatie uit te voeren.
  • - • Hij/zij de bovenomschreven vogels, voor zover ouder dan 30 dagen, volgens de bijsluiter, tegen pseudeo-vogelpest heeft gevaccineerd.

Entstof

Batch nummer

Vervaldatum vaccin

Datum: ......

Handtekening: .....