Deel B stelt regels aan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële controles, gepast gebruik en zorgfraude
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar zorgfraude door zorgverzekeraars.
In dit hoofdstuk zijn de volgende normenkaders opgenomen:
Formele controles (paragraaf 9.2)
Materiële controles (paragraaf 9.3)
Gepast gebruik (paragraaf 9.4)
Onderzoek naar zorgfraude (paragraaf 9.5)
De normenkaders in dit hoofdstuk hebben in de praktijk een overlap, welke in onderstaande tabel op hoofdlijn inzichtelijk is gemaakt:
Normenkader
Doel van de controle door de zorgverzekeraar
Nadere toelichting op samenhang met andere normenkaders
Formele controle
Toetsen of een declaratie voldoet aan de geldende regelgeving.
(bijvoorbeeld: juistheid tarief, bevoegde behandelaar, aanspraak valt binnen de Zvw en zorg is geleverd aan een bij de zorgverzekeraar verzekerde persoon)
Samenhang met: Gepast gebruik
Het aspect indicatievoorwaarden van gepast gebruik valt geheel onder het normenkader formele controle.
Materiële controle
Toetsen op:
– feitelijke levering: Is de prestatie geleverd?
– terechte levering: Was de zorg het meest aangewezen?
Samenhang met: Gepast gebruik
De ‘terechte levering’ van materiële controle staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’ van gepast gebruik.
Samenhang met: Zorgfraude
Onderzoek naar zorgfraude is nauw verwant met materiële controle. Het verschil is dat onderzoek naar zorgfraude zich richt op het expliciet aantonen van opzet.
Gepast Gebruik
Toetsen of
– De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw.
– De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg).
– De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).
Samenhang met: Formele controle en materiële controle
Onderzoek naar fraude
Onderzoek op aantonen van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten.
Samenhang met: Materiële controle
Onderzoek naar zorgfraude is nauw verwant met materiële controle. Het verschil is dat onderzoek naar zorgfraude zich richt op het expliciet aantonen van opzet.
Er is een apart normenkader voor onderzoek naar zorgfraude omdat de (vervolg-)acties bij het vaststellen van zorgfraude anders zijn dan vervolgacties uit de formele en materiële controles.
Dit normenkader is nieuw ingevoerd in dit protocol. Zorgverzekeraars moeten formele controles uitvoeren. In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub t als definitie voor formele controle opgenomen:
‘Een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:
een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,
een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en
het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.’
Daarnaast zijn in de Wmg, Regeling zorgverzekering en de Nadere regel van de NZa bepalingen over formele controles opgenomen:
Artikel 35 lid 1
Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
Artikel 35 lid 3:
Het is een ziektekostenzorgverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
Artikel 36:
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.
Hoofdstuk 7: bepalingen uitvoering formele en materiële controle.
TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars NZa.
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
Voor de uitvoering van de formele controles is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden in het uitvoeringsverslag.
Toetsingsaspect
Norm
1
De zorgverzekeraar heeft de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving geïnventariseerd
1.1 De zorgverzekeraar heeft een inventarisatie gemaakt van alle toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief eigen contracten met zorgaanbieders), die bepalend zijn voor de formele controle aspecten van alle kosten van prestaties die vallen onder de Zvw.
De zorgverzekeraar heeft de volgende formele controle aspecten bij de inventarisatie betrokken:
a. de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
b. de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon;
c. de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder;
d. de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief;
e. voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg;
f. de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties);
g. voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels).
2
De zorgverzekeraar heeft inzicht in en overzicht van de controle-activiteiten
2.1 De zorgverzekeraar heeft in een nadere uitwerking per toetsingspunt aangeven of en op welke wijze de controle ervan is georganiseerd
2.2 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de toetsingspunten, zodanig dat er op detailniveau inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dat dit voldoende is ondervangen met andere beheersingsmaatregelen.
2.3 Bij toetsingspunten zonder controleactiviteit(en), heeft de zorgverzekeraar adequaat onderbouwd waarom controleactiviteit(en) achterwege konden blijven.
3
De zorgverzekeraar heeft een controleplan opgesteld om de werking van de formele controles vast te stellen
3.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor formele controles, waarin is uitgewerkt op welke wijze, wanneer en door wie de werking van de benoemde controle-activiteiten wordt vastgesteld.
4
De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het controleplan.
4.1 De zorgverzekeraar heeft de formele controle tijdig en volledig uitgevoerd conform het eigen controleplan en hiervan een dossier opgesteld.
4.2 Van de geprogrammeerde controles die het systeem uitvoert is een voldoende betrouwbare en continue werking aangetoond.
4.3 De zorgverzekeraar onderbouwt de afwegingen indien geplande controleactiviteiten (over een bepaalde periode en/of zorgsoort) niet zijn uitgevoerd.
5
De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onjuistheden en onzekerheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles.
5.1 De zorgverzekeraar heeft voor alle uitgevoerde formele controles een foutenevaluatie opgesteld.
5.2 De zorgverzekeraar heeft na constatering van onjuistheden en onzekerheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties.
5.3 De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de controles indien nodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering, stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren.
5.4 De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde onjuistheden tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd.
6
Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.
6.1 Periodiek wordt management-informatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de formele controles.
6.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles.
6.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/ Raad van Toezicht over de uitvoering van de formele controles.
Onder lumpsumfinanciering/plafondafspraken wordt in dit protocol verstaan de financiële afspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar maken waarbij de prestaties van de zorgaanbieder in een kalenderjaar een vast totaalbedrag (lumpsum), dan wel een maximaal totaalbedrag (plafond) zullen belopen. Op het moment dat declaraties niet aansluiten bij de schadelastafspraken is een ex-post verrekening van de prijzen het sluitstuk. Het staat partijen namelijk vrij om via de prijzen de gewenste aansluiting tussen de gedeclareerde omzet en de private lumpsum- of omzetplafondafspraken te realiseren.
Hierbij zijn de volgende aspecten van belang:
Aanpassing van de prijzen van zorgproducten is mogelijk binnen de grenzen van de Wmg;
Declaratiebepalingen van de NZa staan toe dat een vooraf overeengekomen prijs met terugwerkende kracht wordt aangepast. De regeling medisch specialistische zorg (NR/CU-220) verbiedt namelijk niet dat prijzen met terugwerkende kracht aangepast worden;
De verrekening is een civiele aangelegenheid. Achteraf aanpassen van de prijzen is toegestaan op het moment dat partijen dit civielrechtelijk overeengekomen zijn.
De lumpsumfinanciering/plafondafspraak is weliswaar een private overeenkomst tussen twee partijen, maar waar de lumpsumfinanciering / plafondafspraak effecten heeft voor de risicoverevening, zijn de effecten van deze overeenkomst onderwerp van controle door de NZa.
Het maken van een lumpsumafspraak ontslaat de zorgverzekeraar niet van het uitvoeren van controles. De ‘vulling’ van de lumpsum moet plaatsvinden aan de hand van rechtmatige declaraties. Verdere aandachtspunten met betrekking tot de lumpsumfinanciering en plafondafspraken zijn:
De zorgverzekeraar registreert, in verband met verantwoordingen op verzekerdenniveau (bijvoorbeeld opgave kosten per verzekerde), de kosten van geleverde prestaties Zvw op verzekerdenniveau, ongeacht de vorm en inhoud van gemaakte financieringsafspraken;
Voor de declaraties worden de door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarieven gehanteerd, waarbij de tarieven op de declaraties de door de NZa vastgestelde maximumtarieven niet mogen overschrijden. Dit geldt zowel voor de tarieven voor het A segment, als voor de maximum honorariumtarieven voor het A en B segment. Daarnaast wordt het beheersplafond van de vrijgevestigde medisch specialisten niet overschreden;
Verschillen tussen de gedeclareerde prestaties en de overeengekomen lumpsumfinanciering c.q. overschrijding van de gedeclareerde prestaties ten opzichte van de plafondafspraak, leiden tot vereffening tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In de verantwoordingen op verzekerdenniveau ten behoeve van de verevening, dient deze vereffening op verzekerdenniveau berekend te worden op een zodanige wijze dat alle verzekerden bij een zorgverzekeraar met een gelijk DBC-zorgproduct (of overig zorgproduct) ook een gelijke schadelast per zorgaanbieder hebben. Indien de verschillen niet op verzekerdenniveau bekend zijn, worden deze via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerden en de deelbijdragen. De onderbouwing van de verdeelsleutel wordt adequaat vastgelegd;
Kosten van prestaties worden in de verantwoordingen opgenomen inclusief de vereffening (via aanpassing van de tarieven) uit hoofde van de lumpsumfinanciering (zowel onder- als overschrijdingen) en plafondafspraken (alleen bij overschrijdingen). De vereffening in de verantwoording sluit aan op de vereffening op verzekerdenniveau genoemd bij het voorgaande punt.
Zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren. In de regelgeving (Regeling zorgverzekering) wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende twee doelstellingen van materiële controles:
Feitelijke levering: Is de prestatie geleverd?
Terechte levering: Was de zorg het meest aangewezen?
De terechte levering staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’ (onderdeel van gepast gebruik). De normen voor de terechte levering zijn opgenomen onder paragraaf 9.4.
Het wettelijk kader voor materiële controles is hierna weergegeven:
Artikel 35 lid 1
Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
Artikel 35 lid 3:
Het is een ziektekostenzorgverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
Artikel 36:
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.
Artikel 87: bepalingen voor het verstrekken van persoonsgegevens aan de zorgverzekeraars;
Artikel 88: inzet van enquêtes onder verzekerden.
artikel 1, eerste lid, sub u Rzv: definitie van materiële controle;
artikel 1, eerste lid, sub v RZV: definitie van fraudeonderzoek;
artikelen 7.4 tot en met 7.9 Rzv: bepalingen voor de zorgverzekeraar voor materiële controle en artikel 7.10 Rzv: bepalingen voor de zorgverzekeraar voor signalen van fraude15De NZa is van oordeel dat bepalingen over de uitvoering van detailcontroles door zorgverzekeraars moeten worden aangescherpt. Dit wordt afgestemd met VWS..
TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars NZa.
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
Voor de uitvoering van de materiële controles is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden in het uitvoeringsverslag.
Toetsingsaspect
Norm
1
Organisatie:
De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles.
1.1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat waarborgt dat de uitvoering van materiële controles en het onderzoek naar fraudesignalen adequaat wordt ondersteund. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie op:
– hoe hij zijn controle-activiteiten heeft uitgevoerd;
– het onderwerp en object van de controle-activiteit;
– wat de resultaten zijn van die controle-activiteiten;
– wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materiële controles (zie ook norm 4.4).
1.2. Betrokkenheid fraudecoördinator en afdeling zorginkoop bij opzet en evaluatie van de controles.
1.3. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden. Deze medewerker wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden.
1.4. Voldoende controlecapaciteit en capaciteit aan medisch adviseurs in relatie tot de uitgevoerde risicoanalyse. De risicoanalyse dient leidend te zijn voor de benodigde capaciteit en niet de beschikbare capaciteit voor de risicoanalyse.
1.5. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen. Tevens mag zorginkoop niet zelfstandig de vervolgacties naar aanleiding van de uitkomsten van materiële controles bepalen.
2
Controle-aanpak:
De zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering.
2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het plan van aanpak voor de uitvoering van de materiële controles.
2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen).
2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis voor de financiële vereveningsopgaven.
2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie en klachten.
2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materiële controle en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse).
2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens.
3
Uitvoering:
De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het algemene en specifieke controleplan.
3.1. De zorgverzekeraar heeft de uitvoering van de materiële controles gericht op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd.
3.2. Bij de uitvoering van de materiële controles is gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven controlemiddelen.
3.3. De zorgverzekeraar heeft de materiële controle tijdig en volledig uitgevoerd conform de algemene en specifieke controleplannen of heeft afwijkingen van het plan adequaat onderbouwd en gekwantificeerd. Tijdigheid: het uitgangspunt is dat de materiële controles zo veel als mogelijk is over het jongste verantwoordingsjaar worden uitgevoerd.
3.4. De zorgverzekeraar heeft om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen, gebruik gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden).
3.5. Er is afgewogen of het controleplan aangepast moet worden en/of er aanvullende materiële controles uitgevoerd moeten worden.
3.6. De zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder geïnformeerd over de detailcontroles en voldaan aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens.
4
Vervolgacties en evaluatie:
De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onregelmatigheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles.
4.1. De zorgverzekeraar heeft voor elke uitgevoerde materiële controle een foutenevaluatie opgesteld en indien noodzakelijk de (detail)controles uitgebreid.
4.2. De zorgverzekeraar heeft na constatering van onregelmatigheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties.
4.3. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd.
4.4. De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de materiële controles zonodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen), stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren.
4.5. De zorgverzekeraar heeft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zonodig maatregelen getroffen richting externe instanties. Bijvoorbeeld het informeren van IGZ, het indienen van een klacht bij tuchtrechter, het inlichten van de NZa, het melden aan Extern Verwijzingsregister door de coördinator fraudebestrijding.
4.6. De zorgverzekeraar heeft bij vermoeden van fraude de coördinator fraudebestrijding ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek.
4.7. De zorgverzekeraar heeft de conclusie getrokken en vastgelegd of het totaal aan controlebevindingen (materiële controles samen met de overige bevindingen) binnen de vastgestelde nauwkeurigheidseis voor de financiële opgaven blijft. (Nog) niet uitgevoerde controles worden hierbij aangemerkt als onzekerheid. Deze onzekerheid moet zo nauwkeurig mogelijk worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controles statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk.
5
Sturing en managementinformatie:
Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.
5.1. Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles.
5.2. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles.
5.3. Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de controles.
Gepast gebruik van zorg bestaat uit drie onderdelen:
De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw;
De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);
De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).
Voor een aantal soorten prestaties gelden indicatievoorwaarden. De controle op het voldoen aan indicatievoorwaarden is een formele controle (zie paragraaf 9.2 formele controles).
Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen ‘evidence based’. Het Zorginstituut Nederland heeft op www.zorginstituutnederland.nl nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend.
In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven dat: ‘onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt.
Ongepast gebruik van zorg kan zich uiten in bijvoorbeeld onder- en overbehandeling, te snel dure behandelingen inzetten (terwijl dit niet nodig is) of geen gebruik maken van een effectieve behandelmethode.
De werkzaamheden van de zorgverzekeraar op het gebied van materiële controle, zoals behandeld in paragraaf 2.4 van dit protocol, hebben een overlap met gepast gebruik. Dit geldt vooral voor de onderdelen ‘stand van wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over de naleving van het normenkader gepast gebruik. Conform het informatiemodel Uitvoeringsverslag verantwoordt de zorgverzekeraar zich:
in algemene zin over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader;
specifiek over de inspanningen op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ op basis van het normenkader voor de volgende drie aandoeningen:
Varices (spataderen);
P.A.O.D. (chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen);
HNP (rughernia: Hernia Nuclei Pulposi).
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
Voor het onderzoek naar de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ (zowel algemeen als specifiek voor de drie genoemde aandoeningen), is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden.
Toetsingsaspect
Norm
1
Organisatie:
1.1
De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te signaleren en tegen te gaan.
1.1.1 De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te kunnen signaleren (bijvoorbeeld bij de zorginkoop, opzet en analyse van spiegelinformatie en datamining, uitvoering van controles en vervolgacties, het bespreken van ongepast gebruik met zorgaanbieders).
1.1.2 De zorgverzekeraar beschikt over voldoende medische adviseurs met kennis van de verschillende disciplines.
Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden.
1.2
Zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, declaratieverwerking, interne controle en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, werken samen aan de bevordering van gepast gebruik.
1.2.1 Zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, schadeverwerking, interne controle en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, hebben periodiek contact om de uitkomsten van de werkzaamheden en mogelijke impact op elkaars werkzaamheden en aanpak te bespreken.
2
Controle-aanpak:
2.1
De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan, gebaseerd op een actuele risicoanalyse voor gepast gebruik met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen.
2.1.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor gepast gebruik met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen. Dit controleplan kan geïntegreerd zijn met het materiële controleplan.
2.1.2 De zorgverzekeraar heeft een actuele risicoanalyse als basis gebruikt voor het controleplan.
2.2
De zorgverzekeraar betrekt in de risicoanalyses:
– de Zorginstituut Nederland standpunten op www.zorginstituutnederland.nl;
– signalen vanuit externe bronnen (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden over ongepast gebruik);
– uitkomsten eigen onderzoeken en controles over ongepast gebruik;
– uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie, etc.;
– inbreng vanuit zorginkoop en de medisch adviseurs;
– het financiële belang.
2.2.1 De zorgverzekeraar betrekt de Zorginstituut Nederland standpunten (ten aanzien van de stand van wetenschap en praktijk) in de risicoanalyse.
2.2.2 De zorgverzekeraar betrekt signalen over ongepast gebruik vanuit externe bronnen (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden) in de risicoanalyse.
2.2.3 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten uit eigen onderzoek en controles over ongepast gebruik in de risicoanalyse.
2.2.4 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten van praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie etc. over mogelijk ongepast gebruik in de risicoanalyse.
2.2.5 De zorgverzekeraar betrekt inbreng vanuit zorginkoop en medisch adviseurs over ongepast gebruik in de risicoanalyse.
2.2.6 In de risicoanalyse wordt het financiële belang van de schade en het mogelijke risico meegewogen.
2.2.7 De zorgverzekeraar legt zichtbaar de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen vast.
2.2.8 De zorgverzekeraar bewaakt procedureel dat nieuwe Zorginstituut Nederland standpunten, signalen vanuit externe bronnen, uitkomsten uit eigen onderzoek en controles, uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie en inbreng vanuit zorginkoop en medisch adviseurs tussentijds worden geïnventariseerd.
2.2.9 Tussentijds update de zorgverzekeraar de risicoanalyse (op basis van de bij punt 2.2.8 geïnventariseerde nieuwe bronnen).
3
Uitvoering en vervolgacties:
3.1
De zorgverzekeraar betrekt de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen zichtbaar in de zorginkoop bij zorgaanbieders.
3.1.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en welke behandelingen (op welke gronden) selectief ingekocht (gaan) worden.
3.1.2 De zorgverzekeraar stelt specifieke voorwaarden bij de zorginkoop/contractering over de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen.
3.1.3 De zorgverzekeraar legt in het contract afspraken over controle en verantwoording vast.
3.2
De zorgverzekeraar controleert en handhaaft de contractuele afspraken met de zorgaanbieders.
3.2.1 De zorgverzekeraar controleert de naleving van contractuele afspraken periodiek.
3.2.2 De zorgverzekeraar neemt, op basis van de uitkomsten van de controle op naleving van contractuele afspraken, vervolgacties richting de zorgaanbieder.
3.3
De zorgverzekeraar bepaalt het machtigingenbeleid, mede in relatie tot gepast gebruik.
3.3.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en voor welke specifieke behandelingen aanbieders met het oog op gepast gebruik machtigingen aan moeten (gaan) vragen.
3.4
De zorgverzekeraar formuleert maatregelen in de polisvoorwaarden om controle en handhaving van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.
3.4.1 In de polisvoorwaarden zijn maatregelen geformuleerd om de controle en naleving van de stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.
3.5
De zorgverzekeraar zet spiegelinformatie, statistische analyse en datamining in om afwijkingen in declaratiepatronen te constateren (praktijkvariatie).
3.5.1 De zorgverzekeraar maakt structureel gebruik van spiegelinformatie en statistische analyses om ongepast gebruik te signaleren.
3.5.2 De zorgverzekeraar heeft een datamining tool geïmplementeerd en zet structureel datamining in om ongepast gebruik te signaleren
3.6
De zorgverzekeraar onderneemt actie op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie, statistische analyse en datamining.
3.6.1 De zorgverzekeraar neemt vervolgacties op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie, statistische analyse en datamining.
3.7
Gepast gebruik wordt zichtbaar meegenomen in de formele en materiële controles.
3.7.1 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging of en zo ja welke formele controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles in overeenstemming met het controleplan uit.
3.7.2 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging welke materiële controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles in overeenstemming met het controleplan uit.
3.7.3 De zorgverzekeraar licht indien hier aanleiding toe bestaat medische dossiers voor de controle.
4
Sturing en managementinformatie:
4.1
Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van preventieve en repressieve (controle)maatregelen op het gebied van gepast gebruik. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.
4.1.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles.
4.1.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast gebruik
4.1.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen of de Raad van Toezicht over de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast gebruik.
In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub v de definitie van een fraudeonderzoek opgenomen.
Van fraude in de zorg wordt gesproken, indien sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Van fraude kan in dit verband worden gesproken indien de volgende elementen aanwezig zijn:
(financieel) wederrechtelijk verkregen voordeel;
overtreden van wet- en regelgeving;
opzettelijk en misleidend handelen.
Ook het leveren van zorg waarbij bewust niet aan de wettelijke kwaliteitseisen wordt voldaan om een financieel voordeel te verkrijgen, wordt aangemerkt als fraude.
Fraudebeheersing is zeer nauw verwant met materiële controle. Zorgverzekeraars maken onderscheid tussen fraude, waarvoor opzet moet worden aangetoond en onrechtmatigheid via materiële en formele controles, waarvoor het aantonen van opzet geen vereiste is. Het onderscheid is van belang voor de vervolgacties die de zorgverzekeraars moeten nemen. Deze zijn bij het vaststellen van zorgfraude stringenter.
Het wettelijk kader voor materiële controles en zorgfraude is in paragraaf 9.4 opgenomen. De Regeling controle en administratie zorgverzekeraars, Nadere Regel TH/NR 001 bevat specifieke bepalingen over onderzoek naar fraudesignalen.
Uitgangspunten (veldnormen) voor de bestrijding van zorgfraude zijn verder opgenomen in het ‘Protocol Zorgverzekeraars en Criminaliteit’ van het Verbond van Zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland. Voor de maatregelen na vaststellen van zorgfraude is het Sanctiebeleid van juli 2009 en als opvolger hiervan de Maatregelenrichtlijn van ZN van 7 oktober 2013 van belang. Hierin zijn de minimaal te nemen maatregelen bepaald bij vastgestelde fraude.
Voor het onderzoek naar de uitvoering van onderzoek zorgfraude is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden.
Toetsingsaspect
Norm
1
Organisatie:
De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de bestrijding van fraude in de Zvw.
1.1. De zorgverzekeraar heeft een coördinator fraudebestrijding. Hij heeft een duidelijke functieomschrijving met aandacht voor benodigde kennis en competenties en zelfstandige bevoegdheden voor het instellen van fraudeonderzoeken. Hij informeert medewerkers actief over beleid, risico’s en procedures voor de beheersing van zorgfraude en over maatregelen en resultaten.
1.2. De coördinator fraudebestrijding is betrokken bij de opzet van de risicoanalyse.
1.3. De zorgverzekeraar kent voor de uitvoering van fraudeonderzoeken een aparte afdeling voor fraudebestrijding of aanspreekpunten binnen de verschillende processen.
1.4. Er is voldoende capaciteit op de afdeling fraudebestrijding om de onderkende risico’s te kunnen mitigeren via het uitvoeren van fraudeonderzoek en om ontvangen en gegenereerde signalen af te wikkelen.
2
Controle-aanpak:
De zorgverzekeraar heeft een actueel plan van aanpak -beleidsplan/controleplan – dat gericht is op de bestrijding van fraude.
2.1 De zorgverzekeraar beschrijft in het plan van aanpak op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren.
2.2 De zorgverzekeraar heeft beargumenteerd aangegeven of en in welke mate het plan van aanpak voldoet aan de (inrichtings-) eisen van het Protocol verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Zorgverzekeraars en het Convenant aanpak verzekeringsfraude.
3
Uitvoering:
De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het plan van aanpak bestrijding van fraude.
3.1. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van fraude heeft de zorgverzekeraar bestands- of systeemvergelijkingen uitgevoerd op onderkende risicogebieden van fraude.
3.2. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van fraude heeft de zorgverzekeraar verdiepend vervolgonderzoek uitgevoerd op signalen of vermoedens van fraude (signalen uit de monitoring van aanbieders, de materiële controles of de bestands- of systeemvergelijkingen).
3.3. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van fraude heeft de zorgverzekeraar in voldoende mate aandacht besteed aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van intern fraude.
3.4. De coördinator fraudebestrijding wordt bij alle gevallen van vermoeden van fraude ingeschakeld en is betrokken bij de evaluatie van de uitkomsten van materiële controles.
3.5. Bij geconstateerde onregelmatigheden als gevolg van fraude heeft de zorgverzekeraar onrechtmatig bestede Zvw middelen teruggevorderd/verrekend en de zorgovereenkomst aangepast/beëindigd.
3.6. Bij geconstateerde zorgfraude heeft de zorgverzekeraar melding gemaakt bij diverse instanties: het Kenniscentrum Fraudebeheersing en fraudezaken zijn geregistreerd in het Incidentenregister en Extern Verwijzingsregister. Ook is melding gemaakt bij beleidsbepalende organisaties (Ministerie VWS, Zorginstituut Nederland, NZa).
4
Vastleggen signalen:
De zorgverzekeraar registreert signalen en onderzoek naar fraude in een database (Incidentenregister) met inzicht in aard en omvang.
4.1. Uit de administratie van de zorgverzekeraar moet blijken hoe de controle op fraudesignalen is uitgevoerd, wat de resultaten en de gevolgen zijn.
4.2. De zorgverzekeraar legt in de administratie afwegingen vast ten aanzien van:
– Het niet verder onderzoeken van een signaal op basis van een risicoafweging;
– Het niet instellen van een verhaalactie hoewel het resultaat van een fraudeonderzoek hier wel aanleiding toe geeft.
4.3. In de database (of verwijzingsindex of incidentenregister) ligt ten minste vast:
– Welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Zvw;
– Welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders;
– In welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude.
5
Sturing en managementinformatie:
Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de bestrijding van fraude. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.
5.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van onderzoeken naar fraude.
5.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van onderzoeken naar fraude.
5.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de onderzoeken naar fraude.
Artikel B
- Normenkaders zorgverzekeraar
Onderdeel van Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 21 november 2014