Bijlage IVk Or

**Verklaring bij gereedmelding**

Als bedoeld in artikel 3.86, tweede lid, van het Besluit kwaliteit leefomgeving en bijlage IVK van de Omgevingsregeling

1 Indien er geen adres (bekend) is kadastrale aanduiding of coördinaten van de locatie invullen.

Hierbij verklaart ondergetekende dat:

• - **a.** hij toestemming heeft van de instrumentaanbieder om het instrument toe te passen;
• - **b.** hij de kwaliteitsborging heeft uitgevoerd volgens de in het instrument gestelde eisen;
• - **c.** er naar zijn oordeel een gerechtvaardigd vertrouwen is dat het resultaat van de bouwactiviteit voldoet aan de regels, bedoeld in de hoofdstukken 4 en 5 van het Besluit bouwwerken leefomgeving.

Aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend op .. / .. / …. Te

Naam, functie en handtekening1 namens de kwaliteitsborger:

1 Een gewone handtekening of een elektronische niet gekwalificeerde handtekening volstaat.