Voorliggende voorzieningen bij medische kosten
Indien er sprake is van een dekkende voorliggende voorziening voor
bepaalde kosten is er in beginsel geen bijstandsverlening voor die
kosten mogelijk.
In grote lijnen zijn medische voorzieningen te onderscheiden in:
• farmaceutische en geneeskundige hulp
• verpleging/verzorging en revalidatie
• overige hulp en verstrekkingen
• hulpmiddelen kort- en langdurig
• leef-, woon- en inkomensondersteunende voorzieningen.
Veel van deze zaken worden (gedeeltelijk) vergoed via verschillende
wettelijke regelingen, zoals de ziekenfondswet, de AWBZ en de WVG.
Indien er sprake is van een kostensoort die vergoed kan worden via
bovengenoemde regelingen is er sprake van een voorliggende
voorziening.
Indien er sprake is van een dekkende vergoeding ingevolge een
voorliggende voorziening is er in beginsel geen bijstand mogelijk.
Indien er sprake is van gedeeltelijk vergoeding ingevolge een
voorliggende voorziening, of indien er in het geheel geen voorliggende
voorziening is zal nagegaan moeten worden of bijstandsverlening mogelijk
is.
Aanvullende verzekering en vrije ziekenfondskeuze
Veel ziekenfondsen hebben aanvullende verzekeringen, die recht geven op
extra vergoedingen voor geneeskundige zorg of daarmee verband houdende
verstrekkingen, al naar gelang de wens van de verzekerde. Deelname aan
de aanvullende verzekering is vrijwillig. De aanvullende verzekeringen
kunnen per ziektekostenverzekeraar verschillend zijn.
In deze richtlijnen is uitgegaan van de aanvullende verzekeringen van
Agis, omdat het overgrote deel van de cliënten bij Agis verzekerd is .
Door sociale zaken wordt aangenomen dat cliënten zich minimaal
aanvullend hebben verzekerd op het niveau van de Comfortpolis van Agis.
Indien tot vergoeding van noodzakelijke ziektekosten vanuit de
bijzondere bijstand wordt overgegaan, gebeurt dit in principe onder
aftrek van de vergoeding die de Comfortpolis van Agis dan wel die de
eigen betere verzekering biedt.
Nederland kent vrijheid van ziekenfondskeuze. Van cliënten mag worden
verwacht dat zij zich voldoende aanvullend verzekeren . Als cliënten een
gerechtvaardigde reden hebben waarom zij bijvoorbeeld geen, een andere
of een mindere aanvullende verzekering dan de Agis Comfortpolis hebben,
dan is er geen sprake van tekortschietend besef van verantwoordelijkheid
en kan bijzondere bijstand worden verleend met inachtneming van de
eventuele maximale vergoedingen op grond van het gemeentelijk beleid, en
onder aftrek van de vergoeding, die hij van zijn eigen
ziektekostenverzekeraar kan ontvangen.
Heeft de cliënt geen gerechtvaardigde reden waarom hij niet is
verzekerd op het niveau van de Comfortpolis van Agis, dan wordt de
eventuele bijstand verminderd met het bedrag dat hij ingevolge de
Comfortpolis als tegemoetkoming zou hebben kunnen ontvangen.
Voorliggende voorziening niet meer toegankelijk
De Centrale Raad van Beroep is van mening dat niet gesproken mag worden
van een voorliggende voorziening als op het moment van de
bijstandsaanvraag de voorziening niet meer toegankelijk is voor de
desbetreffende persoon. De bijstand kan in die gevallen derhalve niet
afgestemd of geweigerd worden met als reden het bestaan of het geen
gebruik hebben gemaakt van een voorliggende voorziening. De Raad staat
wel toe dat de bijstand geweigerd of afgestemd wordt in verband met een
betoond tekortschietend besef van verantwoordelijkheid. Per saldo
verandert dus alleen de grond tot afstemming of weigering.
Nominale premie en bijstand
Omdat de nominale premie behoort tot de normale algemene
bestaanskosten, wordt ervan uitgegaan dat de bijstandsnorm voldoende is
om de nominale premie kunnen betalen. Het is niet mogelijk voor deze
premie bijstand te verlenen.
AV Huizen
Voor minima in Huizen (personen met een inkomen tot 120% van de
bijstandsnorm) staat sinds medio 2001 AV Huizen open. Dit is een
collectieve ziektekostenverzekering van Agis op basis van de
Comfortpolis met een aantal extra’s. Deze extra’s gelden onder meer voor
brillen/lenzen, tandheelkunde en thuiszorg. Voor personen met een
uitkering voor levensonderhoud wordt de premie ingehouden op de
uitkering. De “overige minima” betalen hun premie zelf aan Agis.
De gemeente Huizen vergoedt € 0,91 per maand van de premie. AV Huizen
is hierdoor iets goedkoper dan de Comfortpolis en biedt een uitgebreider
pakket.
Personen met een kunstgebit kunnen kiezen voor een aangepaste versie
van AV Huizen (namelijk zonder vergoeding voor tandheelkunde) tegen een
lagere premie.
Vergoeding van medische kosten
Medisch advies
Indien tot vergoeding van noodzakelijke ziektekosten vanuit de
bijzondere bijstand wordt overgegaan, gebeurt dit in principe onder
aftrek van de vergoeding die de Comfortpolis van Agis biedt (BIJLAGE 1).
Voor een eventuele resterende eigen bijdrage kan bijzondere bijstand
worden verleend, zonder dat een aanvullend medisch advies over de
noodzaak wordt aangevraagd, tenzij het bedrag, waarvoor bijstand wordt
aangevraagd, € 500,-- of hoger is. Het bedrag van € 500,-- geldt per
kostensoort. Bij periodieke kosten geldt het per jaar (bijvoorbeeld:
psychotherapie). Bijstandsverlening is mogelijk voor zover de gevraagde
voorziening de goedkoopst adequate noodzakelijke oplossing is. Het
advies moet worden aangevraagd bij de hiervoor aangewezen instantie,
vóór met de (voortgezette) behandeling wordt gestart en de kosten zijn
gemaakt.
Bij kosten in verband met tandheelkunde geldt dat het medisch advies
moet worden aangevraagd bij een andere tandarts dan de eigen
tandarts.
Op een aantal kosten wordt in deze notitie nader ingegaan.
Eigen bijdrage in de kosten van aanschaf, onderhoud of reparatie van
een hoorapparaat plus
batterijen
De resterende eigen bijdrage in de kosten van aanschaf, reparatie van
een hoorapparaat en noodzakelijke batterijen komt voor
bijstandsverlening in aanmerking. Ook hier geldt dat bijstandsverlening
mogelijk is voor de goedkoopste adequate noodzakelijke oplossing. Hoewel
de kosten in veel gevallen meer zullen bedragen dan € 500,-- is geen
aanvullend medisch advies nodig.
Een advies van de arts (vrijwel altijd kno-arts) is toereikend voor een
“gewoon” hoortoestel. Vergoeding van de duurdere digitale toestellen is
mogelijk, indien de noodzaak van een digitaal toestel blijkt uit het
advies van de kno-arts. Voor de noodzakelijke batterijen kan eveneens
bijzondere bijstand worden verleend tot een maximum van € 50,00 per
hoortoestel per jaar.
De resterende eigen bijdrage in de kosten van aanschaf of reparatie van
een kunstgebit of
gedeeltelijke prothese (=plaatje)
De resterende eigen bijdrage in de kosten van aanschaf of reparatie van
een kunstgebit of gedeeltelijke prothese komt voor bijstandsverlening in
aanmerking. Een medisch advies is van het Rio is niet nodig.
Eigen bijdrage tandheelkundige hulp
Van cliënten wordt verwacht dat zij aanvullend verzekerd zijn op het
niveau van de Comfortpolis van Agis. Voor de resterende eigen bijdrage
van noodzakelijke tandheelkundige hulp kan in beginsel bijstand worden
verleend, zeker waar het preventieve tandheelkundige hulp betreft.
Anders ligt dit wanneer men van plan is om voor duurdere oplossingen te
kiezen, bijvoorbeeld kronen en bruggen in plaats van een plaatje met
elementen. Hoe begrijpelijk deze keuze ook, dit is een luxe keuze die
belanghebbenden zelf dienen te financieren door een goede aanvullende
tandverzekering af te sluiten, en zo nodig door middel van reservering
vooraf of gespreide betaling achteraf.
In geval van twijfel over de noodzaak van de behandeling en indien de
kosten hoger zijn dan € 500,-- dient de medische noodzaak van de
voorziening via een aanvullend medisch advies te worden
vastgesteld.
Brillen en lenzen
Voor de maximale vergoeding van brillen en lenzen wordt aansluiting
gezocht bij de vergoeding van AV Huizen (bijlage 1). De vergoeding van
een bril is eenmaal per 36 maanden mogelijk, onder aftrek van de
vergoeding van de verzekering.
Vervanging van de glazen binnen 36 maanden is mogelijk indien de
sterkte van de glazen moet worden aangepast. Vergoeding van montuur is
dat geval ook mogelijk indien bij verandering in de sterkte van de
glazen de nieuwe glazen niet in het oude montuur passen. Ook kan worden
gedacht aan opgroeiende kinderen waarbij het montuur te klein is
geworden.
Indien de maximale vergoeding voor een bril om medische redenen niet
toereikend is, kunnen de noodzakelijke meerkosten worden vergoed, mits
op advies van een oogarts.
Wenselijke, maar niet noodzakelijke kosten, komen niet voor vergoeding
in aanmerking.
Vergoeding van duurdere lenzen dan de maximale vergoeding van AV Huizen
is alleen mogelijk op voorschrift van een oogarts. Vervanging 1 x 36
maanden, tenzij andere sterkte wordt voorgeschreven.
Lenzenvloeistof wordt vergoed tot een maximum per jaar (bijlage
2).
Er wordt geen bijstand verleend voor de kosten van een
contactlenzenabonnement.
Extra kosten wassen en slijtage kleding/beddengoed ten gevolge van
ziekte of handicap
Indien er ten gevolge van een ziekte of handicap extra kosten voor
wassen en slijtage kleding/beddengoed gemaakt moeten worden, die niet op
een andere wijze kunnen worden vergoed, is in beginsel bijstand mogelijk
voor de meerkosten. Met betrekking tot de noodzakelijkheid en de omvang
van de meerkosten wordt een medisch advies aangevraagd bij de hiervoor
aangewezen instantie. Als de meerkosten eenmaal via een medisch advies
zijn vastgesteld, kunnen de kosten, zolang deze noodzakelijk zijn,
jaarlijks worden geïndexeerd met het indexeringspercentage voor
alimentatie.
Extra stookkosten ten gevolge van ziekte of handicap
In voorkomende gevallen zal in redelijkheid bepaald moeten worden wat
de hoogte is van de kosten bij een regulier verbruik in die woning. Dat
kan worden bepaald door bij het Nuon/de energieleverancier te informeren
naar het gemiddeld verbruik van soortgelijke woningen in dezelfde
straat. Als de meerkosten eenmaal via een medisch advies zijn
vastgesteld, kunnen de kosten jaarlijks worden geïndexeerd met het
indexeringspercentage voor alimentatie, zolang de kosten noodzakelijk
zijn. Verhuizing is reden de situatie opnieuw te bekijken.
Dieetkosten
Om vast te stellen of een dieet noodzakelijk is, en wat de meerskosten
van het dieet zijn, wordt een medisch advies opgevraagd bij de hiervoor
aangewezen instantie. Als de meerkosten eenmaal via een medisch advies
zijn vastgesteld, kunnen de kosten jaarlijks worden geïndexeerd met het
indexeringspercentage voor alimentatie, zolang het volgen van het dieet
noodzakelijk is.
Pedicure
Bijstand kan worden verleend in de kosten van noodzakelijke
pedicurebehandeling tot een maximum van 9 behandelingen per jaar.
Vergoed worden de werkelijke kosten. In 2003 was de richtprijs voor een
standaardpedicure behandeling in de salon € 20,--. Voor cliënten van 65
jaar en ouder wordt de noodzaak op grond van hun leeftijd aangenomen.
Voor cliënten jonger dan 65 jaar is vergoeding van de pedicure mogelijk
op voorschrift van een arts.
De meerkosten van behandeling bij cliënt thuis worden uitsluitend
vergoed als er sprake is van noodzakelijke behandeling thuis.
Vergoeding van meer dan 9 behandelingen per jaar is mogelijk op
voorschrift van een arts.
Bij twijfel of onduidelijkheid over de noodzaak van het aantal
behandelingen per jaar, de prijs of de soort behandeling, kan een
aanvullend medisch advies worden aangevraagd.
Maaltijdvoorziening
De kosten van warme maaltijden komen voor bijzondere bijstand in
aanmerking, voor zover de werkelijke kosten van de warme maaltijd
(eventueel inclusief soep en toetje) uitstijgen boven de kosten van een
warme maaltijd volgens de Prijzengids van het Nibud. De Stichting
Welzijn Ouderen indiceert de noodzaak.
Tevens kan bijzondere bijstand worden verleend voor de kosten van de
noodzakelijke aanschaf of huur van een vriezer en/of magnetron indien
bijzondere bijstand wordt verleend voor de kosten van warme maaltijden.
Voor de maximale vergoeding van de aanschaf van vriezer of magnetron
gelden de prijzen van de Prijzengids van het Nibud. Voor de vergoeding
van de kosten van huur van de vriezer of magnetron gelden de tarieven,
die worden gehanteerd door de Stichting Welzijn Ouderen.
Alarmering
Bijstand kan worden verleend voor de aansluit-en abonnementkosten bij
noodzakelijke aansluiting op een alarmeringssysteem. Indicering vindt
plaats door de Stichting Welzijn Ouderen.
Kosten van steunzolen, orthopedische of allergeenvrije schoenen
De resterende eigen bijdrage wordt vergoed voor zover de eigen
bijdrage, die na ontvangst van de vergoeding van het ziekenfonds voor
rekening van cliënt blijft - de kosten van normale schoenen te bovengaan
en er sprake is van een positief medisch advies van de behandelend
specialist (huidarts ingeval van allergeenvrije schoenen).
Voor de kosten van normale schoenen wordt verwezen naar de prijzen,
zoals vermeld in de Prijzengids van het Nibud. Vergoed wordt maximaal 2
paar per jaar voor personen van 16 jaar en ouder. Voor personen jonger
dan 16 jaar moet het aantal schoenen ( in verband met de groei)
geïndividualiseerd worden.
Vergoeding van steunzolen: maximaal twee paar per jaar.
Thuishulp
Bijzondere bijstand kan worden verleend voor de eigen bijdrage in de
kosten van:
• Noodzakelijke thuishulp;
• intensieve (terminale) thuishulp;
• kosten van particuliere thuiszorg, indien en zolang feitelijk nog
geen thuiszorg via Thuiszorg Gooi en Vechtstreek of de Hervormde
Thuiszorg of hulp op basis van het persoonsgebonden budget (AWBZ)
geboden kan worden.
De bijstand kan alleen worden verleend voor het aantal uren, dat door
het Rio als noodzakelijk is geïndiceerd.
Kraamhulp/bevalling
Hier worden bedoeld de kosten van het bevallen zelf, niet de algemeen
noodzakelijke kosten van een baby-uitzet en/of het inrichten van een
baby-kamer.
Ten aanzien van de kosten van bevalling bestaat een voorliggende
voorziening via de
ziektekostenverzekering. De Comfortpolis van Agis kent geen eigen
bijdrage voor kraamzorg thuis.
Voor de eigen bijdrage in de ziekenhuiskosten kan alleen bijstand
verleend worden als er sprake isvan een sociale/medische indicatie.
Herstellingsoorden
Slechts een beperkt aantal herstellingsoorden is door de
ziekenfondsraad aangewezen in het kader van een financieringsbesluit en
gelden derhalve als erkende inrichting. De kosten van een eigen bijdrage
(inkomensafhankelijk) opgelegd op basis van een tabel van het ministerie
komen voor bijstandsverlening in aanmerking.
Niet erkende inrichtingen
Bijstand is in principe niet mogelijk. De erkende mogelijkheden van
verzorging en verpleging dienen benut te worden. Indien uit medisch
advies blijkt dat erkende inrichtingen geen oplossing bieden kan
bijzondere bijstand verleend worden.
Spoedopname bij niet verzekerd zijn
Indien iemand onverwijld opgenomen moet worden in een ziekenhuis
(algemeen of psychiatrisch)
en niet verzekerd is, kan geen bijstand worden verleend. De
consequenties van het niet afsluiten van een ziektekostenverzekering
dient cliënt zelf te dragen. Het belang van een ziektekostenverzekering
wordt geacht algemeen bekend te zijn en is van overwegende betekenis.
Uitzondering is alleen mogelijk indien het cliënt op geen enkele manier
te verwijten is dat hij niet verzekerd is.
Overige medische kosten
Voorbeelden van overige medische kosten zijn onder meer:
• verbandmiddelen, die bestemd zijn voor een langdurige behandeling bij
een ernstige aandoening;
• pijnstillers, bestemd voor langdurig gebruik, indien specifiek op
medisch voorschrift voorgeschreven;
• therapeutisch kamp voor kinderen;
• orthodontie.
We gebruiken noodzakelijke cookies voor je account en beveiliging. Voor anonieme gebruiksstatistieken (Google Analytics) vragen we je toestemming. Meer over cookies