In het kader van armoedebestrijding en het terugdringen van het niet-gebruik van bepaalde voorzie-ningen is bij zorgverzekeraar Menzis een collectieve aanvullende verzekering afgesloten voor alle Oldenzaalse minima met een inkomen tot 130% van de bijstandsnorm, het Garantpakket.
In het pakket van deze collectieve verzekering is een aantal kosten opgenomen die voorheen uit de bijzondere bijstand werden vergoed. Deze verzekering heeft het wenselijk gemaakt de verstrekkin-gen van de basisverzekering en de bijzondere bijstand af te stemmen. Het is daarom niet meer mo-gelijk om bijzondere bijstand te verstrekken voor (eigen bijdragen van) medische kosten die zijn op-genomen in het Garantpakket. Uitzondering hierop zijn personen met een inkomen hoger dan 130% van de bijstandsnorm, maar die vanwege WSNP of beslag beschikken over een inkomen lager dan 110% van de bijstandsnorm. Voor deze doelgroep kan eventueel wel bijzondere bijstand verstrekt worden voor medische kosten, omdat zij zich niet collectief kunnen verzekeren. Voor de (hoogte van de) vergoedingen zal dan aangesloten worden bij de laagste aanvullende collectieve verzekering van Menzis.
De inhoud van het Garantpakket wordt jaarlijks regionaal vastgesteld in overleg met Menzis. Voor de actuele vergoedingen wordt verwezen naar de Vergoedingenlijst.
Begrippen
Voorliggende voorziening
Bijzondere bijstand kan worden toegekend voor noodzakelijke kosten waarvoor geen toereikende voorliggende voorziening bestaat. In relatie tot het verstrekken van bijzondere bijstand voor medi-sche kosten is de basisverzekering in het kader van de Zorgverzekeringswet de belangrijkste voor-liggende voorziening. De kostensoorten die in de basisverzekering zijn opgenomen zijn kosten die zonder meer als noodzakelijk worden beschouwd. Een en ander impliceert dat medische kosten die niet in de basisverzekering zijn opgenomen, strikt genomen niet als noodzakelijk worden beschouwd en niet voor bijzondere bijstand in aanmerking komen. Overigens is er op het terrein van de ziekte-kosten nog een aantal voorliggende voorzieningen zoals de Wlz en de Wmo.
Aanvullende verzekering
Naast de van overheidswege gecreëerde voorzieningen waar de burger een beroep op kan doen, heeft hij de mogelijkheid zich te verzekeren tegen het risico van (hoge) kosten. Het afsluiten van een aanvullende zorgverzekering past hierin. Naast het begrip voorliggende voorziening kent de Partici-patiewet het begrip: ‘tekortschietend besef van verantwoordelijkheid'. De wetgever gaat ervan uit dat de burger van eigen verantwoordelijkheid blijk geeft, door zich te verzekeren tegen normaal gangba-re risico's. Het afsluiten van een aanvullende zorgverzekering en in dit geval het Garantpakket wordt gezien als een daad van genoegzaam besef. Als de klant daarin tekort schiet, heeft dit gevolgen voor het recht op bijzondere bijstand. Hierin wordt een onderscheid gemaakt tussen mensen die niet willen en mensen die niet kunnen afsluiten.
Bijzondere bijstand en de basisverzekering
De Participatiewet biedt de mogelijkheid bijzondere bijstand toe te kennen indien de voorliggende voorziening een bepaalde kostensoort niet volledig of maar voor een bepaalde periode vergoedt. De noodzaak van de verstrekking staat hierbij niet ter discussie, maar de overheid heeft, doorgaans om budgettaire redenen, ervoor gekozen de vergoeding te beperken. Er is dan sprake van een eigen bijdrage voor de verzekerde.
Bijzondere bijstand is niet mogelijk wanneer in de voorliggende voorziening het te vergoeden bedrag nadrukkelijk aan een maximum is verbonden. In een dergelijk geval is de overheid van mening dat met dit maximumbedrag de kosten adequaat worden vergoed. De voorliggende voorziening wordt in dat geval als toereikend beschouwd. Voor de meerkosten is dan ook geen bijzondere bijstand moge-lijk.
Eigen risico basisverzekering
Uitgangspunt van de zorgverzekering is dat door de zorgtoeslag het stelsel voor iedereen betaalbaar is. Dat betekent dat voor het verplicht eigen risico geen bijzondere bijstand kan worden verleend.
Ten gevolge van het afschaffen van de landelijke compensatieregelingen voor chronisch zieken en gehandicapten (CER en Wtcg) hebben gemeenten extra budget gekregen om deze doelgroep te compenseren. Het Garantpakket 3 is hierdoor zodanig uitgebreid dat de meest voorkomende kosten-soorten worden vergoed; dat geldt ook voor het eigen risico.
Naast het verplicht eigen risico maakt de Zorgverzekeringswet het mogelijk dat verzekerden kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Als de verzekerde hiervoor kiest moet dit zelf worden opgevangen en wordt voor dit eigen risico geen bijzondere bijstand verstrekt.
Bijzondere bijstand en het Garantpakket
De kosten die in de aanvullende verzekering zijn opgenomen zijn strikt juridisch gezien in het kader van de bijzondere bijstand niet als noodzakelijke medische kosten aan te merken. Vanuit die optiek ligt het dan ook niet op de weg van de gemeente aanvullende bijzondere bijstand te verstrekken wanneer de vergoedingen in het aanvullende pakket de gemaakte kosten niet volledig dekken.
Niet willen deelnemen
Wanneer cliënten geen gebruik willen maken van de collectieve verzekering, kunnen zij geen aan-spraak maken op bijzondere bijstand voor de kosten die in het Garantpakket zijn opgenomen.
Niet kunnen deelnemen
Wanneer iemand niet kan deelnemen ligt dit uiteraard anders. Bij de aanvraag bijzondere bijstand moet beoordeeld worden of er sprake is van niet kunnen of niet willen deelnemen aan het Garantpak-ket. Als er reden is om bijzondere bijstand te verstrekken, dan wordt deze gebaseerd op de vergoe-dingen die het Garantpakket biedt.
Eigen beleid
De gemeente heeft een zekere vrijheid zelf beleid te formuleren over de vraag welk niveau van ver-goedingen voor ziektekosten zij wenselijk acht voor haar inwoners. Hierbij moet in het oog worden gehouden dat er een consistent pakket aan vergoedingen ontstaat dat uitvoerbaar is, de betrokkenen duidelijkheid biedt en recht doet aan wet- en regelgeving.
In dat kader zijn in de bijgaande Vergoedingenlijst enkele medische kosten opgenomen die noodza-kelijk worden geacht. Voor die kosten kan alleen bijzondere bijstand worden verstrekt als aanvragers niet kunnen deelnemen aan het Garantpakket en in zeer bijzondere situaties. In beide gevallen is extra onderzoek nodig.
Artikel 2.