VERKLARING VAN GEEN BEZWAAR TEGEN WIJZIGING VAN HET SANERINGSPLAN

1. Locatiegegevens verontreiniging

Locatiennummer : Locatienaam : Postcode/ woonplaats : Gemeente : Eventuele nadere aanduiding :

Locatiennummer : Locatienaam : Postcode/ woonplaats : Gemeente : Eventuele nadere aanduiding :

2. Voorgestelde wijziging saneringsplan

Samenvatting wijziging saneringsplan : Gevolgen voor derden:

Samenvatting wijziging saneringsplan : Gevolgen voor derden:

3. verklaring en ondertekening

Ondergetekende verklaart geen bezwaar te hebben tegen de voorgestelde wijziging op het sanerings¬plan.

Bij afhandeling volgens artikel 39, lid 4 en 5 is er geen sprake van een besluit, maar zal schriftelijk kenbaar worden gemaakt of kan worden ingestemd met de voorgestelde wijziging.

Ondergetekende is zich bewust van het feit dat hij/zij nu mogelijk geen zienswijze kan indienen en er ook geen bezwaar of beroep mogelijk is.

Plaats : Datum: Handtekening: …………………… …………………… …………………… Naam : ……………………

Plaats : Datum: Handtekening: …………………… …………………… …………………… Naam : ……………………