De Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde Regeling zorgverzekering zijn voor de kosten van tandheelkundige hulp in beginsel aan te merken als aan de Participatiewet voorliggende, toereikende en passende voorzieningen. Er is door de wetgever een bewuste keuze gemaakt over de noodzaak van het vergoeden van tandartskosten.
Binnen de basisverzekering is ruimte gelaten om in bijzondere gevallen medisch noodzakelijke tandartskosten volledig te vergoeden. Hiervoor is altijd eerst afstemming nodig door de klant met de zorgverzekeraar.
De aanvullende verzekering
Zorgverzekeraars vangen de overige tandartskosten op via de aanvullende verzekeringen. Iedereen kan zich dus verzekeren voor tandartskosten die buiten de basisverzekering vallen. Een belangrijk uitgangspunt van het gemeentelijk buitenwettelijk beleid is de eigen verantwoordelijkheid. Verwacht wordt dat men zich aanvullend verzekerd, inclusief tandartskosten en voor deze kosten een beroep doet op de aanvullende zorgverzekering. Men wordt dus verondersteld voldoende verzekerd te zijn voor tandheelkundige behandelingen. Als er geen aanvullende verzekering voor tandartskosten is afgesloten dan is dat voor eigen risico.
Recht op bijstand
Bij kosten van tandheelkundige hulp wordt ervan uitgegaan, dat ook de kosten, die niet worden vergoed op basis van het Besluit zorgverzekering en/of aanvullende verzekering noodzakelijk kunnen zijn. In een individueel geval kan bijzondere bijstand voor deze niet vergoede kosten worden verstrekt.
Uitgezonderd van bijstand
Uitgezonderd zijn de behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig niet doelmatig zijn, zoals beugels bij volwassenen, kronen en bruggen, frameprotheses, opbeetplaten, gebitsanering en orthodontische en paradontologische behandelingen. Daarvoor wordt geen bijzondere bijstand verstrekt. Meestal kan met een eenvoudige prothetische voorziening worden volstaan. Voornoemde behandelingen worden dan ook als niet noodzakelijk beschouwd.
Kostenopgave vooraf
Op grond van het eigen verantwoordelijkheidsbeginsel mag worden verwacht dat belanghebbende voorafgaand aan de behandeling een kostenopgave vraagt aan zijn tandarts en bij zijn verzekeraar nagaat welke vergoeding wordt verstrekt. Zo nodig het toestemmingsverzoek bij de zorgverzekeraar indient en daarnaar handelt.
Noodzaak van de kosten
Als kosten boven de aanvullende verzekering uitstijgen en men daarvoor een beroep op bijstand wil doen dan moet de gemeente de noodzaak kunnen vaststellen. Zonder toestemming vooraf van de gemeente wordt de aanvraag afgewezen. De noodzaak van de behandeling kan na afloop niet meer worden vastgesteld. Bij twijfel zal de gemeente medisch advies inwinnen. Men moet een aanvraag indienen voordat kosten opkomen. Als kosten boven de aanvullende verzekering uitstijgen door zorg af te nemen van een ‘niet gecontracteerde zorgaanbieder’ dan wordt hiervoor geen bijstand verstrekt.
Niet verzekerd voor tandartskosten
Als iemand zonder aanvullende tandartsverzekering zich meldt voor bijzondere bijstand dan wordt geen bijstand om niet verstrekt voor deze tandartskosten.
Als het college van oordeel is dat er sprake is van tekortschietend besef van verantwoordelijkheid en de kosten noodzakelijk zijn dan is het college bevoegd om voor de tandartskosten een geldlening te verstrekken (artikel 48 lid 2 Pw).
Wanneer iemand is geweigerd door zijn zorgverzekeraar voor een aanvullende verzekering en er is sprake van ‘zeer dringende redenen in het individuele geval’ dan is bijstand om niet in principe mogelijk. In dat geval wordt de hoogte van de bijstand afgestemd op de Gemeentepolis.
Draagkracht
De draagkracht wordt bepaald conform hoofdstuk 5 in deze beleidsregels.
Hoogte en vorm van de bijstand
Hoofdregel: aansluiten bij de Gemeentepolis. Indien bijzondere bijstand wordt verstrekt dan betreft het bijstand om niet.
Verplichtingen aan de bijstand
Aan de bijzondere bijstand wordt een bestedingsverplichting (ex artikel 55 Pw) verbonden. De bijstand moet worden aangewend voor het doel waarvoor zij wordt verstrekt. Men moet de kosten kunnen aantonen met een factuur, nota of betaalbewijs.
Hoofdstuk H6.
Artikel 22
Tandheelkundige hulp
Onderdeel van Beleidsregels Bijzondere Bijstand 2023 Land van Cuijk