Art. 2.3. Besluit Maatschappelijke ondersteuning: Nadere regels Wmo 2024 — Afbakening ten opzichte van andere (zorg)wetten

Valt de ondersteuning onder de Wmo of onder de Zorgverzekeringswet (Zvw)? Is de gemeente of de zorgverzekeraar verantwoordelijk? De Zvw betreft behandeling, de Wmo ondersteuning: als de ondersteuning, begeleiding of het verblijf vooral de behandeling dient, behoort deze tot het pakket van de Zvw. Zijn zaken als zelfredzaamheid, participatie, het voorkomen van verwaarlozing, maatschappelijke overlast en het afwenden van gevaar voor de cliënt en zijn of haar omgeving het hoofddoel van de begeleiding of het verblijf? Dan is de gemeente verantwoordelijk voor de organisatie en financiering. Valt een voorziening onder de aanvullende dekking van de Zorgverzekering en heeft de cliënt zich niet bijverzekerd? Dat betekent niet dat dan de Wmo automatisch in beeld komt; niet voor alle voorzieningen is een wettelijke regeling aanwezig van waaruit vergoeding mogelijk is. Op basis van bepalingen in de Wmo zijn de volgende nadere regels van toepassing: Zorg en ondersteuning vanuit de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg zijn voorliggend op de Wmo. Grensvlak ‘ondersteuning bij maaltijden’: bij de Wmo is een indicatie op ondersteuning bij een maaltijd denkbaar. Toekenning hiervan is een mogelijkheid als iemand dit nodig heeft om zelfstandig te kunnen blijven wonen en hiervoor geen beroep kan doen op zijn netwerk. Het gaat dan om stimuleren om te eten, niet om het helpen met eten of het bereiden van de maaltijd. Toezicht houden op eten en drinken om medische redenen is werk voor de wijkverpleging en thuiszorg (Zorgverzekeringswet), niet voor de Wmo. Grensvlak ‘Ondersteuning bij werk of school’: dit valt niet onder de Wmo: bijvoorbeeld huiswerkbegeleiding is geen taak vanuit de Wmo. Hulpmiddelen die nodig zijn voor aangepast werken of naar school gaan, vallen onder het UWV. In sommige gevallen is hier de Zvw aan zet. Ook vervoer naar- en van school valt niet onder de Wmo. Daar is het leerlingenvervoer voor, ook een taak van de gemeente overigens. Maar ook dit alles blijft maatwerk. Casus: loopfiets voor gebruik op school? Het betreft een casus van een jongen die niet kan fietsen met een gewone fiets. Hij vraagt een loopfiets aan voor vervoer naar- en van school en voor vervoer naar de gymlessen. Stimulansz zegt hierover: ‘loopfietsen zitten -onder voorwaarden- in het pakket van de Zvw. Als de inwoners niet voldoet aan de voorwaarden van de Zvw, kan zo’n fiets wel verstrekt worden als dat noodzakelijk is voor de participatie of zelfredzaamheid en er geen andere oplossingen zijn.’ Grensvlak ‘kortdurende hulp na een ziekenhuisopname’: dit valt onder de Wmo. Dit is bij de Wmo 2007 vanuit de AWBZ meegenomen als bijzondere vorm van bijvoorbeeld hulp bij het huishouden. Grensvlak ‘psychische begeleiding bij zware medische trajecten’ (kanker, transitie etc.): deze behoren bij de behandeling en vallen dus niet onder de Wmo. Hetzelfde geldt voor nabehandeling thuis bij psychische stoornissen waarvoor de cliënt in behandeling is of waarvoor opname heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld hoarding). Grensvlak rond aansprakelijkheid door derden: ‘regresrecht’: regresrecht houdt in dat Wmo-aanspraken die het gevolg zijn van een bijvoorbeeld een ongeluk, via aansprakelijkheidsstelling bij de veroorzaker neergelegd kunnen worden. De gemeente is dan niet aan zet om te voorzien in Wmo-ondersteuning. Het regresrecht is wel bedoeld om een cliënt tijdens de letselschadeprocedure te voorzien van Wmo-voorzieningen. De onderhandelingen tijdens zo’n procedure kunnen namelijk lang duren. Kan de cliënt daardoor voorlopig nog geen beroep doen op een vergoeding vanuit de verzekeraar? Zijn ondertussen Wmo-voorzieningen nodig? Dan kent de gemeente deze toe. De gemeente kan de gemaakte kosten via het regresrecht verhalen op de verzekeraar, mits de kosten gevolg zijn van de schadeveroorzakende gebeurtenis na 2018. Het Verbond van Verzekeraars heeft besloten om de Wmo-overeenkomst afkoop regresrecht met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten na 2018 niet te verlengen. Casus: Regresrecht Na een ongeval met ernstig letsel tot gevolg heeft cliënt met de verzekeraar een vaststellingsovereenkomst gesloten, waarin een uit te keren bedrag van € 1.759.359,00 is opgenomen. Ongeveer één derde deel hiervan is bestemd voor ‘kosten van toekomstige verzorging’ en ‘overige toekomstige schade (auto, rolstoel, meerkosten vakantie, etc.)’. De gemeente wijst een aanvraag voor individuele begeleiding en hulp bij het huishouden af. Het hoort volgens de gemeente tot de eigen verantwoordelijkheid en eigen kracht van cliënt om te voorzien in de voorzieningen, nu de aanzienlijke schadevergoeding nadrukkelijk is bedoeld voor de Wmo-voorzieningen. Bovendien volgt uit de wetsgeschiedenis dat cliënt ervoor moet zorgen dat zij de volledige schade vergoed krijgt, als zij de schadeverzekeraar aanspreekt. De rechtbank deelt de opvatting van het college dat eigen verantwoordelijkheid voorgaat op overheidsverantwoordelijkheid, onder verwijzing naar rechtspraak onder de Wmo [2007] en de bedoeling van de wetgever. Dit is niet veranderd in de Wmo 2015. Misschien is de eigen verantwoordelijkheid zelfs nog wel groter. Kort gezegd concludeert de rechtbank dat de overheid alleen verantwoordelijkheid hoeft te nemen voor gevallen die cliënten onmogelijk zelf kunnen regelen. NB: Ook biedt de uitspraak gemeenten meer duidelijkheid over het regresrecht zelf. (ECLI:NL:RBROT:2023:5216).

Rechtspraak bij dit artikel