Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit de in het ‘Ondertekeningsdocument 2019 van de zorgaanbieder ’ op pagina 1 opgenomen bedragen voor ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’’6Met productie wordt bedoeld de intramurale productie en de productie modulaire zorg. Modulaire zorg kan door een zorgaanbieder gedeclareerd worden voor cliënten die niet in een instelling verblijven. In deze groep vallen bijvoorbeeld: de Wlz-indiceerbaren, cliënten die overbruggingszorg ontvangen, cliënten voor wie het zorgkantoor/de Wlz uitvoerder een modulair pakket thuis (mpt) heeft vastgesteld, cliënten waarbij de modulaire zorg samenhangt met de prestatie logeren en cliënten die een volledig pakket thuis (vpt) ontvangen en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. Daarnaast kan modulaire zorg gedeclareerd worden voor cliënten die in een instelling verblijven en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019’ als onderdeel van de nacalculatie-opgave 2019.
Voor het onderzoek naar de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2019 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ en ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019’, zoals vermeld in zowel het ‘Ondertekeningsdocument 2019’, van de zorgaanbieder (pagina 1) als in het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2019’, juist zijn verantwoord in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).
Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.2 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professional judgement.
Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2019 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.
De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij de nacalculatie-opgave toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen. Dat doet hij alleen indien en voor zover deze zijn verwoord in de toetsingscriteria van paragraaf 3.4.
Citeertitel en nummer beleidsregel/regeling
Beleidsregel afronding tarieven (AL/BR-0031)
Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2019 (BR/REG-19108b)
Beleidsregel BRMO-uitbraak (BR/REG-19109a)
Beleidsregel budgettair kader Wlz 2019 (BR/REG-19125e)
Beleidsregel definities Wlz (BR/REG-19110)
Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten (BR/REG-19158)
Beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg (BR/REG-19115)
Beleidsregel overgang tarieven langdurige zorg 2019 (BR/REG-19161a)
Beleidsregel overige kosten Wlz 2019 (BR/REG-19118a)
Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz (BR/REG-19123)
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2019 (BR/REG-19120b)
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2019 (BR/REG-19121e) 1
Beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten (BR/REG-17164)
Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2019
(NR-REG-1901b)2
Regeling innovatie voor kleinschalige experimenten (NR/REG-1928)
1 De Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2019 is een samenvoeging van de in 2018 geldende beleidsregels:
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten;
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis.
2 Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals voorgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.
Bron: NZa
Om de juistheid van de totaal financieel gerealiseerde produtie over 2019 en de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019 vast te stellen, gelden de volgende zes toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet vaststellen dat:
de gedeclareerde zorg7Het gaat hier om de gedeclareerde intramurale zorg en de gedeclareerde modulaire zorg.volgens de nacalculatie-opgave 2019 feitelijk is geleverd aan de cliënt (zie paragraaf 3.5);
de cliënt over een geldig indicatiebesluit beschikt;
de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit is geleverd (geldt voor modulaire zorg);
het gedeclareerde tarief overeenkomt met het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief en niet hoger is dan het door de NZa vastgestelde tarief;
de overige onderdelen juist in de nacalculatie-opgave 2019 zijn ingevuld;
de in de nacalculatie-opgave 2019 opgenomen cijfermatige gegevens voor de overige onderdelen overeenkomstig de voor het jaar 2019 geldende NZa-beleidsregels en regelingen zijn bepaald. Hierbij gaat het om de volgende Wlz-regelgeving: Beleidsregel BRMO-uitbraak (BR/REG-19109a); Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten (BR/REG-19158); Beleidsregel overige kosten Wlz 2019 (BR/REG-19118a); Regeling innovatie voor kleinschalige experimenten (NR/REG-1928); (zie de opsomming van genoemde Wlz-regelgeving in paragraaf 3.3 (tabel 1).
De accountant controleert specifiek of:
de in de nacalculatie-opgave van de zorgaanbieder opgenomen productie, in die situaties waarin sprake is van onderaanneming of uitbesteding, slechts betrekking heeft op productie waarbij de zorgaanbieder hoofdaannemer is en als zodanig is afgesproken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
De zorgaanbieder moet artikel 7 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2019 (NR/REG-1901b) naleven. Hierin is onder andere opgenomen dat de zorgaanbieder controles moet uitvoeren op de juistheid van de gedeclareerde productie waarbij wordt vastgesteld dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is. In dit kader is met name artikel 7.4.5 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz relevant 2019 (NR/REG-1901b) relevant.8Artikel 7.4.5 van die regeling luidt: ‘De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd. Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurderOok moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.’
Deze controles moeten zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s inzake de juistheid van de gedeclareerde productie door interne beheersingsmaatregelen bij de zorgaanbieder zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten door de zorgaanbieder worden verricht op posten waarbij nog een resterend risico aanwezig is.
De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de onder paragraaf 3.5.1 beschreven interne controlewerkzaamheden van de zorgaanbieder.
Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de intramurale zorg en de modulaire zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 3.5.3.
De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.
Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.
De accountant hanteert de in paragraaf 3.3 (tabel 1) genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen als kader voor zijn werkzaamheden echter uitsluitend indien en voorzover deze beleidsregels en regelingen de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de VGBA, de geldende beroepsvoorschriften van de NBA en de NV COS.
Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie.
Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.
In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professional judgement.
Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.
Bij de feitelijke levering van gedeclareerde intramurale zorg richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de zorg- en aanwezigheids-registratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.
Ook houdt de accountant rekening met tijdens zijn controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt overgelaten aan zijn professional judgement9Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de personeelsformatie, verstrekte voeding of fysieke aanwezigheidscontroles..
Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.
In het geval dat de accountant tijdens zijn controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.
Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.
Zoals beschreven in paragraaf 3.2 dient de accountant zijn controle zodanig in te richten dat het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ en het bedrag ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019’, zoals vermeld in zowel het ‘Ondertekeningsdocument 2019’ van de zorgaanbieder (pagina 1) als het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2019’, juist is verantwoord in overeenstemming met de geldende NZa-beleidsregels en regelingen zoals genoemd in paragraaf 3.3, tabel 1 echter uitsluitend indien en voorzover deze beleidsregels en regelingen de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria.
Onder het begrip redelijke mate van zekerheid wordt verstaan dat het onderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% moet worden uitgevoerd. Voor het jaar 2019 geldt het betrouwbaarheidspercentage van 95% en het nauwkeurigheids-percentage van 99% voor de optelsom van de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ en ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2019.’ Voor het opgetelde bedrag geldt dat de controle door de accountant zodanig moet worden ingericht dat niet meer dan 1% van dit opgetelde bedrag niet juist is. Voor het aspect feitelijke levering geldt een betrouwbaarheidspercentage van 95% en een nauwkeurigheidspercentage van 95% conform de uitleg in de laatste alinea van paragraaf 3.5.3.3.
De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de nacalculatie-opgave, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van de opmaak
van de nacalculatie-opgave en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.
Productie gerealiseerd boven de productieafspraak, ondanks het feit dat deze productie10Onder bepaalde voorwaarden komt gerealiseerde productie boven de productieafspraak wel voor vergoeding in aanmerking; zie hiervoor Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2019, artikel 5.4. niet voor vergoeding in aanmerking komt, wordt meegenomen bij de bepaling van de materialiteit.
Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 2. Indien de accountant zowel fouten in de nacalculatie-opgave als onzekerheden in de controle aantreft dan weegt hij deze fouten en onzekerheden bij zijn oordeelsvorming altijd in onderlinge samenhang.
Oordeel
Goedkeurend
Beperking
Oordeelonthouding
Afkeurend
Fouten in de nacalculatie-opgave 2019
≤ 1%
>1% en ≤ 3%
n.v.t.
> 3%
Onzekerheden in de controle 2019
≤3%
>3% en ≤ 10%
> 10%
n.v.t.
1 Voor specifieke onderdelen kan op basis van de geldende wet- en regelgeving een andere goedkeuringstolerantie van toepassing zijn. Indien dit het geval is, wordt er in het Controleprotocol nacalculatie 2019 Wlz-zorgaanbieders specifiek naar verwezen.
De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgaanbieder omdat de zorgaanbieder deze dient te corrigeren.
Alle fouten moeten door of namens het bestuur van de zorgaanbieder op prestatieniveau in de financiële- en zorgadministratie van de zorgaanbieder worden gecorrigeerd en onzekerheden in de nacalculatie-opgave moeten nader worden onderzocht. Correcties hebben gevolgen voor het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ en/of het bedrag ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019.’
Van een fout in de nacalculatie-opgave is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.
Fouten worden in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan.
Zorg geleverd boven de gehonoreerde productieafspraak11Zie voor de omschrijving van het begrip ‘gehonoreerde productieafspraak’ de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2019, artikel 1 (Begripsbepalingen). wordt in beginsel niet vergoed. Voor de vaststelling van de juistheid van het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ in de nacalculatie-opgave 2019 is het niet van belang of dat bedrag de gehonoreerde productieafspraak overschrijdt. De totaal financieel gerealiseerde productie dient in de nacalculatie-opgave 2019 verantwoord te worden.
Een onzekerheid in de controle/in de nacalculatie-opgave doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.
De zorgaanbieder dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in zijn financiële- en zorgadministratie. Correcties hebben gevolgen voor het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2019’ en/of het bedrag ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2019 Dit geldt dus ook voor fouten die onder de nauwkeurigheidstolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten op prestatieniveau dienen in de toelichting bij de nacalculatie-opgave door de zorgaanbieder gekwantificeerd te zijn opgenomen. De accountant stelt vervolgens vast of hierover in zijn controleverklaring een paragraaf ter benadrukking van deze aangelegenheid moet worden opgenomen.
Fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave die de zorgaanbieder om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, vermeldt de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren. Deze toelichting wordt door de NZa betrokken bij de vaststelling van het budget aanvaardbare kosten.
De accountant dient na te gaan of de zorgaanbieder de geconstateerde fouten heeft gecorrigeerd en met de onzekerheden in de nacalculatie-opgave is omgegaan zoals hierboven is vermeld. De accountant neemt de niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden mee in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring.
De nacalculatie-opgave omvat naast het ondertekeningsdocument ook andere informatie, die bestaat uit:
de vragenlijst controleprotocol;
indien van toepassing de voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte toelichting(en) bij de vragenlijst controleprotocol.
Wat betreft de verenigbaarheid van de andere informatie handelt de accountant overeenkomstig hetgeen in paragraaf 1.2 van dit protocol is uitgewerkt.
We gebruiken noodzakelijke cookies voor je account en beveiliging. Voor anonieme gebruiksstatistieken (Google Analytics) vragen we je toestemming. Meer over cookies